מבוא


נקודת מבט היסטורית


מאז שסיימתי את לימודי הרפואה שלי, בעיית הכאב על כל היבטיה הפכה למגפה שתוקפת את רוב המדינות המתועשות בעולם המערבי, כמו גידול פרא סרטני שהולך ומתפשט ללא שליטה. בארה"ב, האבחנה והטיפול בתסמונות כאב הפכו לתעשייה ענפה. בעיית כאבי הגב בלבד עולה למדינה למעלה מ-7 מיליארד דולר בשנה, ואם נוסיף לחישוב את מגפות הכאב המודרניות, כמו תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal Tunnel Syndrome) או CTS, שמתאפיינת בכאבים חזקים בשורש כף היד, הסכום כנראה יוכפל. לא נהוג לתאר את הפרעות הכאב כמגפות, מכיוון שהן אינן מסכנות חיים. כמו כן, הציבור אינו מודע לחלוטין למחיר הגבוה שהן גובות, מבחינה כלכלית, חברתית ורגשית. הדבר החיובי היחיד שניתן להגיד עליהן, הוא שהן אינן מסכנות חיים, אך הן עלולות לגרום למוגבלויות גופניות ורגשיות קשות יותר, בהשוואה למחלות שנחשבות הרות-אסון. אדם הסובל משיתוק בשתי רגליו, שהשתקם היטב, עשוי לנהל חיים תקינים למדיי, ואילו אדם הסובל מכאבים כרוניים קשים, עלול להיות מוגבל כמעט לחלוטין, מנוע מלעבוד ומסוגל לבצע פעילות גופנית מעטה בלבד.


השאלה המיידית והמתבקשת היא – מדוע וכיצד זה קרה? אחרי מיליוני שנות אבולוציה, האם פתאום איבדנו את היכולת לתפקד בצורה תקינה? האם יש ליקויים ארכיטקטוניים בגוף שהתגלו רק ב-40 השנים האחרונות? אם מגפות הכאב האלו אינן נגרמות מבעיות מבניות, כיצד ניתן להסבירן בדרך אחרת?


ניסיוני המוקדם באבחון וטיפול בכאבי גב, צוואר וכתפיים היה מתסכל ובלתי-נעים. האבחנות הקונבנציונאליות והטיפולים השמרניים (הלא-ניתוחיים) הניבו תוצאות מאכזבות ולא עקביות. אפילו כשהסברתי למטופליי את ההיגיון שמאחורי האבחנות והטיפולים, לא הרגשתי נוח, שכן ההסברים לא היו הגיוניים מבחינה אנטומית ופיזיולוגית. כבר ב-1904 תיארו רופאים הפרעה של כאבי שרירים, שנקראה לעיתים פיברומיאלגיה, מיופאסציטיס, פיברוזיטיס או פיברומיוזיטיס, אך איש לא הצליח לזהות את הפתולוגיה או הגורם המדויק של המחלה*. בסופו של דבר, שיניתי את הגישה והחלטתי לצאת מנקודת הנחה כאילו לא ידוע לנו כלום אודות הגורמים לכאבי גב. עד מהרה הבנתי שהרקמה העיקרית שמעורבת בבעיה היא רקמת שריר. משהו קרה לשרירי הצוואר, הכתפיים, הגב והישבן שלנו.


מכיוון שקל לזהות ליקויים מבניים בצילומי רנטגן, רוב המטפלים מייחסים את הכאבים למגוון רחב של שינויים מבניים בעמוד השדרה, כמו שינויים הקשורים לגיל, ליקויים מולדים או תזוזות שאינן פתולוגיות. מומחים אחרים האמינו שהשרירים כואבים מכיוון שהם חלשים, מאומצים או מתוחים. מעבר לכך, כאבי גב, צוואר וכתפיים היו מלווים לעיתים קרובות בכאבים ותסמינים נוירולוגיים אחרים בזרועות או ברגליים. לכן, אם נמצא ליקוי מבני בקרבת עצב בעמוד השדרה המשפיע על הזרועות או הרגליים, הרופא נהג לייחס את התסמינים לליקוי המבני, מבלי לדקדק בתקפות המדעית של האבחנה. אולם, לעיתים קרובות, בדיקה גופנית והקשבה מלאה להיסטוריה הרפואית של המטופל הייתה מגלה שהליקוי המבני שהוכרז כגורם לבעיה, הוא למעשה שולי והעיוות בעצם או בדיסק אינו מהווה הסבר מספק לכאבים. למרות הכול, הרופאים טענו שמקור הכאב הוא בעמוד השדרה.


ברית מפתיעה ובלתי-סבירה נוצרה בין מומחים בתחומים רפואיים שונים. הכירופרקטורים, למשל, שבמשך שנים ספגו קיתונות של ביקורת מהרופאים על כך שהתחום שבו הם עוסקים אינו מדעי, קיבלו הכרה בתור מאבחנים ומטפלים בבעיות גב. הם תמיד טענו שליקויים מבניים בעמוד השדרה הם הגורם לכאבי גב. מכיוון שגם הרופאים האמינו בכך, הם צירפו את הכירופרקטורים לקהיליית המטפלים בכאבי הגב. חברים אחרים בקהיליית מטפלים זו הם האוסטאופאתים, המומחים ברפואה פיזיקלית ושיקום, האורתופדים, הנוירולוגים, הנוירוכירורגים, הפיזיותרפיסטים, האקופונקטוריסטים (מומחים בדיקור סיני), הקינסיולוגים ומטפלים אחרים שמתמחים בעיסוי או בסוגים ייחודיים של פעילות גופנית. המשותף לכולם הוא שהם חולקים את הרעיון שעמוד השדרה ומערכת השרירים הסובבת אותו לוקים בחסר, נפגעים בקלות וזקוקים לצורה מסוימת של התערבות טיפולית. ברפואה הקונבנציונאלית, ניתוח הוא אחד הטיפולים הנפוצים ביותר בבעיות גב, וללא ספק, גם הדרסטי שבהם.


מכיוון שצורה מסוימת של דלקת שנגרמת מסיבות מבניות, שטבעה מעולם לא הובהר כראוי, נחשבת כגורמת לחלק ניכר מהכאבים, הרופאים רושמים למטופלים הסובלים מכאבים מספר רב של תרופות סטרואידיות ולא-סטרואידיות.


לאור השיטות הרבות הנפוצות כיום לאבחון וטיפול בתסמונות הכאב, כל הפרעה משמעותית ביישום הטיפולים הקיימים תיצור מהומה כלכלית, שכן תחומי האבחון והטיפול בכאב כרוני מהווים כיום תעשייה עצומת ממדים בארה"ב. אולם אבחון וטיפול מדויקים יכולים לחסוך לנו הוצאות כספיות אדירות.


בתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20, בעיצומה של המגפה המתפשטת הזו, התחלתי להטיל ספק בנכונותן של האבחנות הקונבנציונאליות של כאבי הצוואר, הכתפיים והגב, ולפיכך גם ביעילות הטיפולים שנבעו מהן. בחינה מדוקדקת יותר של הבעיה הצביעה על כך ששרירי הגב, מהעורף ועד הישבן, היו הרקמות העיקריות שנפגעו מהכאב. עובדה זו תאמה לעבודתם של כל אותם אלה שבמשך השנים תיארו את התופעה שכונתה בפיהם פיברומיאלגיה, פיברוזיטיס או כאב מיופציאלי. מסקירת הספרות המדעית ומניסיוני עם מטופליי, הגעתי למסקנה שהפרעות אלו הן חלק מתסמונת כאב שאני מכנה TMS או תסמונת כאבי שרירים שמקורם במתח (המונח "מיוזיטיס" פירושו שינויים פיזיולוגיים בשרירים). TMS מתבטאת בשינויים מכאיבים אך בלתי-מזיקים במצב השרירים.


אולם מה לגבי הסימנים והתסמינים הנוירולוגיים בזרועות וברגליים? במשך זמן מה חשבתי שהם נגרמים עקב לחץ מבני בעמוד השדרה או בשל אותה "דלקת" מסתורית המוזכרת לעיתים כה קרובות על-ידי מטפלים רבים. אולם לאור חוסר הבהירות של הממצאים נאלצתי להגיע למסקנה, שהתהליך שגורם לכאבי השרירים הוא האחראי גם לתסמינים הנוירולוגיים. אולם מהו התהליך הזה?


כשהרופאים מקשיבים להיסטוריה הרפואית של המטופל, הם שואלים אותו כדבר שבשגרה אודות תסמינים ומחלות שפקדו אותו בעבר או שמהם הוא סובל בהווה. גיליתי של-88% ממטופליי הייתה היסטוריה של הפרעות עיכול קלות כמו צרבת, מצבים קדם-כיביים, בקע בסרעפת, קוליטיס, התכווצויות במעיים, תסמונת המעי הרגיש ומצבים אחרים שנגרמים מלחץ נפשי כמו כאבי ראש שמקורם במתח, מיגרנות, אקזמה והשתנה תכופה. אף שלא כל הרופאים מסכימים שמצבים אלה קשורים לגורמים פסיכולוגיים או רגשיים, הניסיון הקליני שלי כרופא משפחה וההיסטוריה הרפואית שלי-עצמי הקלו עליי לאמץ את המסקנה הזו. לדוגמה, במשך כמה שנים סבלתי באופן קבוע ממיגרנה "קלאסית", כולל הפרעות ראייה הקודמות להתקף, בצורת הבזקי אור. מישהו אמר לי שמיגרנות נגרמות מכעס מודחק. בפעם הבאה שראיתי את הבזקי האור המבשרים על התקף מיגרנה מתקרב, התיישבתי והתחלתי לחשוב מהו הכעס שאותו אני מדחיק. לא הצלחתי למצוא את התשובה, אך בפעם הראשונה בחיי, הבזקי האור לא גררו בעקבותיהם התקף מיגרנה. זו הייתה הוכחה רבת עוצמה לכך שכאבי הראש שלי אכן נגרמו מסיבות רגשיות.


לכן, היה זה הגיוני עבורי להניח שכאבי הגב שייכים לאותה קטגוריה של הפרעות גופניות שנגרמות מסיבות רגשיות. כשאמרתי למטופליי שאני סבור שהכאב שלהם נובע ממתח, נדהמתי לגלות שאלה שהסכימו עם האבחנה שלי דיווחו על שיפור במצבם. בניגוד לכך, בקרב אלה שדחו אותה לא חל שום שיפור.


באותם ימים, כל המטופלים שלי קיבלו טיפולי פיזיותרפיה מידי מטפלים שתודרכו על ידי לומר להם שהטיפול אמור לספק להם הקלה זמנית מהתסמינים, אך ההחלמה האמיתית תלויה בזיהוי התהליך הגורם להם. אלה שמצבם השתפר היו אלה שהסכימו עם האבחנה שלי וקיבלו אותה. בקרב מטופלים אלה, התוצאות היו דומות למה שחוויתי עם המיגרנה שלי. ההכרה בהשפעתם של גורמים רגשיים על היווצרות התסמינים, גרמה בדרך כלשהי להיעלמותם. שנים רבות חלפו בטרם הבנתי את הסיבה לתופעה מרתקת ומסתורית זו.


באותו הזמן התקשיתי לומר למטופלים שאני סבור שהכאב שלהם נגרם ממתח. כל רופא אחר היה לועג לרעיון הזה. המטופל הממוצע היה נעלב אילו אמרתם לו, "הכול בראש שלך." זה היה ביטוי שנמנעתי ממנו באדיקות בשל הקונוטציות השליליות שלו, אף שלעיתים קרובות, המטופל היה זה שהזכיר אותו. לעיתים, הצלחתי להסביר בצורה משביעת רצון את הקשר בין מתח לכאב, אך ההסבר שלי היה מוגבל למדיי, מכיוון שאני בעצמי לא הבנתי די הצורך את התהליכים הפסיכולוגיים שהיו מעורבים בתהליך. במקום זאת, דיברתי על מאפיינים אישיותיים מסוימים שהתגלו כנפוצים בקרב אנשים הסובלים מ-TMS ועלולים לגרום למתח וחרדה. הוספתי שהתסמינים היו ביטויים גופניים – ולא רגשיים – של חרדה, וכי אנשים חרוצים, מצפוניים, אחראים, כפייתיים ופרפקציוניסטים נוטים במיוחד ל-TMS. לא יכולתי לספק למטופליי הגדרה קלינית של המילה "מתח", אך הייתה זו מילה שהם יכלו להזדהות איתה. המילים "פסיכולוגי" ו"רגשי" היו מילים גרועות לשימוש, שכן הן רמזו על כך שהמטופל הוא טיפוס מוזר. נמנעתי גם משימוש במילה "פסיכוסומטי", שכן, עבור רוב המטופלים, משמעותה הייתה שהכאבים שלהם דמיוניים או לא-אמיתיים. למרות זאת, המשכתי לתת את האבחנה הזו ומספר ההצלחות הטיפוליות שלי החל לעלות משמעותית. בשלב זה הרגשתי שאני מבין את טבעה של הבעיה ויכול לצפות בצורה מדויקת למדיי מי ירגיש טוב יותר ומי לא.


בבדיקה הגופנית התגלה שכמעט כל המטופלים סובלים מרגישות בשרירים מסוימים, בלי קשר למיקומם של הכאבים בגב או בצוואר. לדוגמה, קרה שמטופל התלונן על כאב בצד הימני של הגב התחתון בלבד, אך בבדיקה הגופנית, כאשר לחצתי על החלק העליון של שתי הכתפיים (שרירי הטרפז העליון) ועל שרירי הגב התחתון ושרירי הישבן בשני הצדדים, הוא הרגיש כאב. תופעה זו חזרה על עצמה פעמים רבות והעידה על כך שמקורה של התסמונת הוא במערכת העצבים המרכזית (במוח) ולא בליקוי מבני מקומי.


באמצע שנות ה-70 של המאה ה-20 הגעתי למסקנה שרוב כאבי הגב, הצוואר והכתפיים, יחד עם הכאבים הנלווים בזרועות וברגליים, הם תוצאה של תהליכים פסיכולוגיים, ולכן ניתן לסווג אותם כתופעות פסיכוסומטיות. במילים אחרות, בעיות רגשיות גרמו לתגובה ברקמות מסוימות בגוף, שיצרה כאב ותסמינים נוירולוגיים אחרים.


מה היה טיבה של התגובה הזו? טיפולי הפיזיותרפיה כללו חימום עמוק (בצורת גלי קול בעלי תדירות גבוהה), עיסוי עמוק והפעלה של השרירים המעורבים. רוב המטופלים דיווחו לפחות על שיפור זמני. מכיוון שטיפולים אלה הגבירו את זרימת הדם המקומית, היה זה אך הגיוני להניח שהתסמינים נבעו מירידה בזרימת הדם לרקמות באזורים הכואבים. זרימת הדם נשלטת על-ידי תת-מערכת הקשורה למערכת העצבים המרכזית, הידועה בכינוי "מערכת העצבים האוטונומית". רבות מהבעיות הפסיכוסומטיות האחרות (כיב קיבה, קוליטיס, מיגרנות וכאבי ראש הקשורים למתח) קשורות אף הן למערכת העצבים האוטונומית. זה פשוט מאוד – משהו במוח מחליט להתחיל את התהליך הזה. המרכזים האוטונומיים מופעלים, ותוך מאיות השנייה פוחתת זרימת הדם לאזורים מסוימים וכתוצאה, הם לא מקבלים די חמצן. קרוב לוודאי שזו הסיבה לתסמינים. מסקנה זו תואמת לממצאים שהתקבלו ב-1975 משני חוקרים גרמנים, שהצביעו על חסר מתון בחמצן בגרעינים של תאי השריר אצל מטופלים שסבלו מכאבי גב. כמו כן, ראומטולוגים משבדיה דיווחו על מסקנות דומות שעלו ממחקרים שהופיעו בספרות הרפואית בשנות ה-80 של המאה ה-20.


מכיוון שהיה זה הסבר הגיוני לתסמינים, המשכתי להאמין שחסר בחמצן היה הגורם לכאבי גב, צוואר וכתפיים. מעבר לכך, גם אם היה מתברר שהכאבים נגרמים בשל תהליך אחר שמקורו במוח, לא היה לי ספק שהטיפול בבעיה חייב להתמקד במוח, ולא ברקמות המקומיות.


אמרתי למטופליי שהגב שלהם בסדר גמור ושהם סובלים מבעיה שאינה מסוכנת, המחייבת טיפול רגשי ולא גופני. מודעות, תובנה, ידע ומידע הם תרופות הפלא שירפאו את ההפרעה, ושום טיפול אחר לא יעזור כאן.


ב-1979 יזמתי את המנהג לאסוף את מטופליי ולהרצות להם אודות ההיבטים הפסיכולוגיים והגופניים של TMS. ההיגיון היה ברור – אם מידע מוביל לריפוי, אני חייב לספק להם אותו. הרצאות אלו היו אבני היסוד של תוכנית הריפוי, וכפי הנראה, הן היו כל מה ש-90%-80% מהמטופלים היו זקוקים לו כדי להחלים.


בשנות ה-80 של המאה ה-20 הבעתי את דעתי אודות הבעיה במכתב שכתבתי לראסל בייקר, עיתונאי ב-New York Times, שטורו מ-16 באוגוסט, 1981, נשא את הכותרת: "לאן נעלמו כל הכיבים במערכת העיכול?". מכיוון שחשבתי שהנושא יעניין אותו, כתבתי לו ב-23 בספטמבר, 1981, את המכתב הבא:


מר בייקר היקר,


מכיוון שאתה אדם משכיל ומעודכן, חשבתי שתהיה מעוניין לדעת מהי הסיבה האמיתית לירידה בשכיחות הכיבים במערכת העיכול, שעליה כתבת לא מזמן. כיבי קיבה ותריסריון משתייכים למשפחה של הפרעות גופניות שכפי שציינת נכון במאמרך, משקפים את נוכחותו של מתח נפשי רב. התופעות הנפוצות ביותר המשתייכות למשפחה בעייתית זו, הן קוליטיס, הפרעות עיכול, כאבי ראש שמקורם במתח ומגוון אלרגיות. אולם יש עוד הפרעה שנעלמה מעינה הבוחנת של הקהילייה הרפואית, או נכון יותר, הסתתרה תחת אבחנות אחרות. יש לה חשיבות רבה, שכן היא תפסה את מקומם של הכיבים במערכת העיכול, שבעבר היו נפוצים ביותר. הסיבה לשינוי מעניינת ביותר ואחזור לכך מייד. הבעיה שתפסה את מקומו של כיב הקיבה, היא לא אחרת מכאבי הגב, הצוואר והכתפיים המוכרים לנו. במשך שנים מקובל היה להניח שכאב גב נובע מליקוי כלשהו בעמוד השדרה ובמבנים הסמוכים לו, אך אין זה אלא מסך עשן אבחנתי שהטעה רופאים ומטפלים רבים. למעשה, כאבי גב נובעים מפעילות יתר באותו חלק של מערכת העצבים האחראי גם לכיבי קיבה, וגם במקרה זה, הגורם לכך הוא מתח נפשי.


אני בטוח מאוד בקביעתי זו ופירסמתי את התיאוריה שלי בספרות הרפואית. אולם יש כאן מקום למידה מסוימת של אופטימיות, שכן אפילו דרגת החומרה הקשה והמגבילה ביותר של כאבי הגב, הצוואר והכתפיים משקפת תהליך שאינו מסכן חיים, בניגוד לכיבים שעלולים לדמם או לגרום להתנקבות של מערכת העיכול. כל ההפרעות האלו שייכות לאותה משפחה ומהוות גרסאות שונות של תהליך דומה. הן מתאפיינות בתסמינים גופניים שנגרמים ממתח נפשי ולכן מוגדרות כהפרעות פסיכוסומטיות. התקפי לב הם ביטויים של תהליך פסיכוסומטי חמור יותר ולא ניתן להשוותו לכיבי קיבה.


כעת נחזור לשאלה מדוע אירע השינוי. לא נוכל לענות על כך מבלי שנבין שמטרתם של התסמינים הגופניים הנגרמים ממתח היא לרמות אותנו. המוח שלנו החליט שתחושת מתח, שהיא הביטוי המתאים למצבי מתח, תהיה בלתי-נסבלת עבורנו, ובניגוד לבעיות גופניות, לא תזכה להכרה חברתית. ולכן, הוא מבצע כמה שינויים במערכת ההולכה החשמלית שלו, ובמקום שנראה ונתנהג כמו "פקעת עצבים מהלכת", הוא מורה לגוף שלנו לפתח כאבי בטן או כאבי גב. הסיבה לכך שכיבי הקיבה והתריסריון נעלמו היא שכולם הבינו שהם נגרמים ממתח נפשי ובעיות נפשיות אינן זוכות להתייחסות חברתית חיובית.


גם בעבר נגרמו כאבי הגב ממתח, אך איש לא שם לכך לב עד להופעתה של הרפואה המודרנית. המוח שלנו "קפץ" על ההזדמנות. כולם חושבים שכאבי גב נגרמים מליקויים גופניים, ולכן הם יכולים להוות תחליף מצוין לתסמינים נפשיים. הכיבים במערכת העיכול איבדו מערכם והוכתר מלך חדש לתסמינים הפסיכוסומטיים – כאב הגב.


וכך, כמעט כל מי שתדבר איתו יוכל לספר לך על כאבי הגב שלו. שכיחותן של תסמונות כאב מכל הסוגים עלתה דרמטית ב-20 השנים האחרונות, ואילו שכיחותם של כיבים במערכת העיכול הלכה וירדה לאחוזים נמוכים ביותר.


האין זה סיפור מרתק?


כמה ימים לאחר מכן קיבלתי את המכתב הבא, ואני מצטט אותו ברשותו של ראסל בייקר:


ד"ר סארנו היקר,


אכן זהו סיפור מרתק, המסביר במידה מסוימת את "כאבי הגב" שלי. הכאבים פוקדים אותי אחרי 5-4 שעות, שבמהלכן אני יושב מול מכונת הכתיבה שלי וכותב לקהל קוראיי. בימים שבהם אני מודע לכך שהכתיבה שלי גרועה, הכאבים קשים במיוחד.


בשבוע שעבר עזרתי לבני לעבור דירה והזהרתי אותו שקרוב לוודאי, איאלץ להפסיק את העבודה אחרי כמה שעות בגלל כאבי הגב. אולם העברת החפצים הייתה מהנה למדיי, שכן היא לא דרשה ממני מאמץ מנטלי כלל. הייתי צריך רק לקחת, להרים ולגרור חפצים באווירה כפרית ונעימה, כשאני רגוע לחלוטין. להפתעתי, רק אחרי עשר שעות עבודה נזכרתי בגב שלי בפעם הראשונה מאז הבוקר, ואף זאת, רק כדי לציין לעצמי שהכאבים לא הטרידו אותי כלל.


בברכה,


ראסל בייקר


ב-1981 האמנתי שתסמינים גופניים הם תחליף לחרדה. בשלב מאוחר יותר שיניתי מעט את הגישה והגעתי להבנה טובה יותר של הבעיה ובזכותה, גם להצלחות טיפוליות מרשימות יותר. השינוי הקטן אך המשמעותי היה ההבנה שתופעה רגשית תת-הכרתית חייבת לגרום לתסמינים גופניים.


וכמובן, הכיבים לא נעלמו. כיום, המומחים טוענים כי הם נגרמים מנוכחותו של חיידק בקיבה, אך למרות זאת, אני עדיין איתן בדעתי שהם קשורים למתח נפשי והחיידק אינו אלא חלק מהתהליך. הם אינם נפוצים כבעבר ושכיחותם נמוכה מזו של הפרעות הכאב.


ב-1982 ערכתי את מחקר המעקב הראשון בקרב מטופליי. 177 מטופלים שתיקיהם הרפואיים נבחרו באקראי מבין אלה שטופלו אצלי בין השנים 1981-1978, נשאלו אודות רמת הכאבים והתפקוד שלהם. 76% ניהלו חיים תקינים ולא סבלו מכאבים. 14 מטופלים דיווחו על שיפור מסוים ובקרב 28 (16%) הטיפול נכשל.


יש לציין שתי עובדות חשובות בקשר לקבוצת המטופלים שהטיפול בהם נכשל. לפני שהם הגיעו למרפאתי, הייתה להם היסטוריה ארוכה של כאבי גב. הם קיבלו טיפולים רבים – חלקם אפילו עברו ניתוח – ולמרות זאת, המשיכו לסבול מכאבים קשים. כמו כן, באותה תקופה, לא ערכתי סינון מוקדם של המטופלים לפני קביעת המפגש הראשון. מאז 1987 ראיינתי מטופלים שרצו לקבוע פגישה כדי להחליט האם הם מתאימים לתוכנית שלנו. רוב האנשים הסובלים מתסמונות כאב דוחים את התיאוריה שהתהליך נגרם מסיבות רגשיות, ולכן לא יפיקו תועלת מהתוכנית הטיפולית, שכן קבלת האבחנה חיונית לתוצאות מוצלחות. כיום אני מקבל כ-50% מאלה שמתקשרים אליי. כשאני נתקל בביקורת עקב תהליך הסינון הזה, אני מזכיר למבקריי שבדומה למנתח, שאינו מסכים לבצע ניתוח בסיכון גבוה, אני מנצל את זכותי לעבוד רק עם מטופלים שיש להם סיכוי טוב למדיי להגיע לתוצאות טובות. תהליך הסינון הזה אינו פועל רק לטובתי, שכן הוא חוסך למטופלים הפוטנציאליים הוצאות מיותרות ועוגמת נפש.


למרות היעדר הסינון המוקדם לפני 1987, מחקר מעקב שני שביצעתי באותה שנה, הצביע על עלייה ביעילות התוכנית, בהשוואה ל-1982. הפעם, הקשינו על עצמנו יותר והגבלנו את אוכלוסיית הנבדקים לאנשים שאובחנו בסריקת CT כסובלים מפריצת דיסק. ליקוי זה הוא הסיבה לרוב ניתוחי הגב, ולמרות זאת, הניסיון שלנו מראה כי רק לעיתים רחוקות הוא מהווה את הגורם לכאב. ראיינו 109 מהמטופלים שנבחרו באקראי. 3-1 שנים לאחר הטיפול, 96 מהם (88%) לא סבלו מכאבים וניהלו חיים תקינים, 11 אנשים דיווחו על שיפור מסוים, ורק שניים נשארו באותו מצב. זה היה שיפור ניכר לעומת תוצאות הסקר שנערך ב-1982.


מה גרם לשיפור המשמעותי הזה בתוצאות? שיכללתי את מיומנות ההרצאה שלי אודות TMS, ולכן, הצלחתי יותר לעורר את אמונם של המטופלים באבחנה. מעבר לכך, ב-1985, הפסקתי להפנות את המטופלים שלי לטיפולי פיזיותרפיה. אף שכל הפיזיותרפיסטים היו מודעים לטבעו של התהליך וניסו לשכנע את המטופלים שהכאב נגרם מסיבות פסיכולוגיות ולא גופניות, הסתבר שרוב המטופלים התמקדו בטיפולים הגופניים. הם שילמו מס שפתיים לתיאוריה שלימדתי אותם והשיפור במצבם היה בגדר ריפוי-דמה ותו לא (ריפוי-דמה הוא תוצאה של השפעת פלצבו. הוא מבוסס על אמונה עיוורת, ובדרך כלל תוצאותיו זמניות בלבד). מעבר לכך, הטיפולים הפיזיותרפיים שהמטופלים קיבלו בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע, גרמו לכך שהם התמקדו בתסמינים הגופניים, בעוד שהצלחת הטיפול הייתה תלויה בהסטת תשומת הלב מהתחום הגופני לתחום הרגשי. היתרונות האפשריים של הטיפולים הפיזיותרפיים התגמדו אל מול החיסרון המשמעותי הזה. לדעתי, שינוי זה מילא תפקיד משמעותי בשיפור שראינו בתוצאות הטיפוליות.


אף שעדיין לא ערכנו מחקר מעקב שלישי, אני מאמין שכיום התוצאות שלנו טובות אף יותר מאלו שהושגו ב-1987. אני מייחס זאת לתהליך הסינון המוקדם, כמו גם לפריצת דרך משמעותית בהבנה שלי בתחום ה-TMS.


כששיתפתי פעולה עם עמיתי, הפסיכואנליסט סטנלי כהן, בכתיבת מאמר רפואי, הוא העלה את האפשרות שהתסמינים הגופניים אינם ביטויים גופניים של חרדה – שזו הייתה הנחת העבודה שלי במשך שנים רבות – אלא תוצאה של מה שהפסיכואנליטיקנים מכנים "מנגנון הגנה". לדעתי, אגב, זהו מונח מטעה, שכן השפעתו מתבטאת בצורה שונה ממה שהורגלנו להאמין. מטרתו של מנגנון ההגנה (במקרה זה – התסמינים הגופניים) היא להסיח את דעתם של אנשים מהמוח לגוף, כדי שהם יוכלו להימנע ממודעות לרגשות תת-הכרתיים (מודחקים) כלשהם או מהתמודדות איתם. הבנה חדשה זו של תפקיד ההדחקה בתהליך היוותה ציון דרך משמעותי במסע שאותו התחלתי 15 שנים קודם לכן. לא זו בלבד שהרעיון הזה התאים בדיוק לאבחנה, אלא שבפעם הראשונה, יכולתי להסביר מדוע מצבם של המטופלים השתפר כאשר הם למדו על התהליך וקיבלו אותו. כעת היה לי ברור מדוע מישהו מאילינוי היה יכול לקרוא את ספריי בנושא TMS ולהחלים לחלוטין, מבלי שאי פעם בדקתי אותו או שוחחתי איתו. התעלומה נפתרה. אחרי שהמטופל מבין את התהליך ומקבל את האבחנה, התחבולה של המוח מאבדת מיעילותה. אף שתמיד ידענו ש-TMS הוא תהליך שמקורו במוח, לא ידענו מדוע המוח גורם לו. כעת היה ברור לנו שמטרת התסמינים היא להסיח את תשומת ליבנו מרגשות חבויים. חשיפת ה"מזימה" והבאתה לידי סיום מעלימה את הכאב.


רעיונות אלה אודות הקשר בין הגוף לנפש היוו את שיאן של 24 שנות עבודה קלינית והם מהווים את נקודת הפתיחה של הספר הזה. אף שהתיאוריות שלי התבססו על ניסיון רב באבחון וטיפול בכאבים, אני מאמין שהן נכונות גם לגבי תחומים רפואיים רבים אחרים. אני סבור שכל אחד מאיתנו סובל מתסמינים פסיכוסומטיים, שמקורם בקשר בין הגוף לנפש. מעטים בלבד מצליחים לחיות את חייהם ללא תסמינים כאלה, שכן הם משקפים את האבולוציה שחלה במשך השנים במבנה הנפשי של האדם. מעבר לכך, התסמינים הפסיכוסומטיים מעידים על כך שלא קיימת הפרדה בין הגוף לנפש שלנו וכי הם קשורים זה בזה באופן הדוק. לא ניתן לחקור את הפתולוגיה של המחלות הפוקדות את האדם מבלי לבדוק את תפקידה של הנפש בתהליך. ניסיוני באבחון וטיפול בתסמונות כאב מצביע על הבעייתיות של הזנחת המרכיב הרגשי בתהליך המחלה. במקרים מסוימים, הרגשות ממלאים תפקיד מסוים ובמקרים אחרים הם הגורם העיקרי לבעיה. הזנחת ההיבט הרגשי של המחלה תהיה טעות גדולה לא פחות מהזנחת ההיבט החיידקי.


אילו רגשות עלולים להיות קשים כל כך, עד שהם גורמים למוח לייצר כאבים גופניים חריפים ותסמינים נוירולוגיים מפחידים? התשובה לשאלה זו חיונית לא רק להבנת תסמונות הכאב אלא להבנתן של כל ההפרעות הפסיכוסומטיות.


בתת-מודע שלנו מתקיימים כל הזמן קונפליקטים סוערים, שנולדו מהמרכיבים השונים של נפש האדם. הקונפליקטים האלה גורמים להתפתחותם של רגשות בלתי-נסבלים. מכיוון שאיננו יכולים לסבול את הרגשות הקשים, אנחנו חייבים להדחיק אותם. רגשות בלתי-רצויים אלה שואפים לקבל הכרה, ולכן הנפש חייבת לעשות משהו כדי למנוע מהם לצוף ולהופיע במודעוּת שלנו. זהו, למעשה, הגורם להופעתם של תסמינים פסיכוסומטיים. ספר זה בוחן את טבעם ותוכנם של רגשות בלתי-רצויים אלה ומסביר מדוע הנפש בוחרת להסוות את הסערה הרגשית המתחוללת בה באמצעות כאב גופני.


* הערת העורך המדעי: מקור השמות בלטינית, וכולם מתארים מצבים שבהם יש כאב ואו דלקת כביכול במערכת השרירים והרצועות. אף שכל אחד מהם מתאר מצב מעט שונה, הכוונה היא לכאבים בשרירים, מעטפות השרירים והרצועות.


פרק 1


הפרעות גוף-נפש – סיפורם של שני חלקי הנפש


מכיוון ש-TMS והפרעות כאב אחרות נגרמות על-ידי תופעה רגשית, יהיה זה הגיוני לפתוח בהסבר התהליכים הפסיכולוגיים של הפרעות גוף-נפש, המכונות גם הפרעות פסיכוסומטיות. הפרעות אלו אינן מחלות, אלא מצבים הכרוכים בתסמינים גופניים שנגרמים על-ידי המוח כדי לשרת מטרה פסיכולוגית. אני סבור שתוכלו להזדהות עם חלק מהתיאורים הבאים.


נניח שאת אישה רווקה בשנות ה-20 או ה-30 לחייך. ייתכן שיש לך תואר אקדמי מתקדם וייתכן שלא, אך את מנסה לפלס את דרכך בתחום המקצועי שבחרת לעצמך. הסיפור המשפחתי שלך עשוי להיות חיובי או סתמי, ואולי גם רע במיוחד, אך בכל מקרה, יש לך זיכרונות ילדות שמעוררים בך אי-נוחות או כאב. חיי האהבה שלך, אם את "סטרייטית" או לסבית, אינם טובים במיוחד, ואינך יכולה להחליט אם להתחתן או להיכנס לקשר מחייב וארוך טווח. עדיין לא החלטת אם את רוצה להקים משפחה וללדת ילדים. ייתכן שיש לך בעיות כספיות. במובנים רבים, הורייך – שניהם או אחד מהם – (ולעיתים גם אחייך או אחיותייך) מהווים עבורך מקור לדאגה.


את נמצאת בלחץ נפשי בשל נסיבות החיים האלו. מה שמחמיר את הבעיה הוא העובדה שאת מונעת על-ידי הדחף להצליח לבצע את כל המוטל עלייך בצורה מושלמת ו/או על-ידי דחף כפייתי להיות אדם "טוב", מישהו שכולם יאהבו, מישהו שניתן לסמוך עליו שיושיט עזרה בעת צרה.


ייתכן שאת באותו גיל כמו הבחורה שבתיאור, אך נשואה. הנישואין שלך עשויים להיות טובים למדיי או גרועים, אך בכל מקרה, הם הוסיפו לחייך לחצים רבים שלא היו שם קודם. את מתקשה למצוא את הזמן ההכרחי להתקדמות מקצועית. אפילו השמירה על כושר גופני הפכה לאתגר. אם הנישואין שלך בעייתיים, הלחצים גרועים אף יותר. האם את מנסה לשקם אותם? האם את חושבת שבחרת את בן הזוג הלא-נכון? האם אי פעם תמצאי את בן הזוג שמתאים לך? הזמן עובר וייתכן שיהיה זה מאוחר מדיי עבורך ללדת ילדים.


נסבך את הסיפור עוד יותר. יש לך ילד אחד או יותר. אם את גם עובדת מחוץ לבית, הלחצים המוטלים עלייך עצומים. גם אם את עקרת בית, הילדים משנים את חייך בצורה דרסטית, במיוחד אם את אדם מצפוני ואכפתי. האם את צריכה להפסיק לעבוד? מה הכי טוב לילדים? מה הכי טוב בשבילך? באופן פרדוקסלי, הילדים מהווים גורם לחץ בחיי הנישואין. כזוג, יש לכם הרבה פחות זמן לרומנטיקה, להנאות ולאורח החיים הקליל האופייני לזוגות צעירים. לעיתים, הורים לתינוקות אינם זוכים אפילו לשנת לילה טובה. בכל שנה, ההורות מביאה איתה תחומי אחריות חדשים ומגבלות נוספות על החופש האישי. עובדה זו נכונה לגבי שני ההורים, כמובן, אלא אם כן האב הוא שוביניסט מהדור הישן שהמוטו שלו הוא "האימא מטפלת בילדים והאבא מביא הביתה את הכסף".


ייתכן שהגעת מתרבות שבה משפחה מרובת ילדים היא תופעה נפוצה. את אוהבת את הרעיון של גידול שישה, שבעה או שמונה ילדים. מעולם לא הרגשת שאת נושאת בעול כבד מדיי, אך למרבה הפלא, התחלת לסבול מכאבי גב (במקרה את גם טיפוס דייקן ודקדקן ונוטה לדאגות).


מדוע תיאורים אלה מתייחסים רק להיבטים השליליים של החיים? המציאות הפסיכולוגית היא שאף שבצורה מודעת, כולנו מנסים לעשות את המוטל עלינו בצורה הטובה ביותר, הלחצים היומיומיים מעוררים תגובות פנימיות בתת-מודע שלנו. גם כאשר התגובות הללו מעיקות די והותר כדי לגרום לנו לתגובות גופניות, הן אינן צפות ועולות לסף ההכרה שלנו. עולם הרגש כולל שני היבטים של הנפש – הנפש המוכרת והמודעת והנפש הלא-מודעת – מעין "ארץ לא נודעת" שיש לה השפעה משמעותית על חיינו, על מה שאנחנו עושים ועל מה שאיננו עושים, יותר מזו של הנפש המודעת. אף שרוב האנשים מאמינים שתהליך קבלת ההחלטות מתבצע בנפש המודעת, זהו תהליך שמבוסס על כל מה שלמדנו והרגשנו בעבר, כולל מידע המצוי בתת-מודע שלנו.


נזיז את השעון כמה עשורים קדימה. כיום, את בשנות ה-40, ה-50 או ה-60 המאוחרות לחייך. הילדים גדלו ועזבו את הבית. ייתכן שאת חווה תחושה של אובדן מטרה וחשיבות. אם נישואייך אינם טובים, הם עלולים להתדרדר עוד יותר ולגרום לך להרגיש לכודה, לרצות לעזוב אך לא להעז לעשות זאת מסיבות שונות, לרוב כלכליות. את מתחילה לתהות אם חיית את חייך במלואם. ובנוסף, אף שזה נראה לך מוזר, ייתכן שרגשות שליליים חזקים כלפי הורייך לא נעלמו. את ממשיכה להדחיק אותם וייתכן שהם גורמים לך לתסמינים.


ייתכן שאין לך ילדים, וברמה רגשית עמוקה את מרגישה מקופחת במידה כזו שגורמת לך לפתח תסמינים.


אנשים קשישים עלולים לדרוש מידה רבה של תשומת לב, ובצורה בלתי-נמנעת, מעוררים רמות גבוהות של כעס פנימי, שאינך מודעת לו. למרות אהבתך האמיתית להורייך, הכעס הבלתי-נמנע יתבטא גם מבלי שתרצי בכך. כשהוא יגיע לרמה קריטית, הוא יתחיל לגרום לתסמינים.


יציאה לגמלאות נחשבת "מסוכנת לבריאות" לגברים ונשים כאחד. אובדן המעמד, השינוי בדפוסי השגרה ואורח החיים גורמים כמעט תמיד לתגובות פנימיות מעיקות, שעלולות לגרום לתסמינים גופניים או רגשיים.


חלק מהרגשות החזקים ביותר מתעוררים בקרב רעייתו של הגבר שיצא לגמלאות. אם בעלך פרש לאחרונה מעבודתו ואינך עובדת מחוץ לבית, ייתכן שתמצאי את עצמך מבשלת עבורו שלוש פעמים ביום. אחת הנשים סיפרה לי שהיא מרגישה כאילו יש לה שוב בן בגיל ההתבגרות בבית.


אם בעלך חולה, הכפילי את הכעס הפנימי פי 10. אין זה משנה עד כמה את אוהבת אותו, תת-ההכרה שלנו אינה הגיונית וודאי שאינה מתחשבת. אם הנישואין היו בעייתיים מלכתחילה, סביר להניח שהמחלה רק תחמיר את המצב, מה שרק יגביר את הכעס הפנימי שלך.


נניח שאתה גבר צעיר ורווק, שסיים את לימודיו ומתקשה למצוא עבודה מתאימה. לחלופין, ייתכן שיש לך עבודה טובה אבל היא גורמת לך ללחץ נפשי רב. אתה עובד שעות נוספות ומצליח במה שאתה עושה, אבל הזדמנות לקידום אינה נראית באופק. ייתכן שאינך מרוויח די והותר כדי לשכור דירה, ולכן חייב להישאר לגור עם הוריך, מה שמקשה עליך מאוד בשל יחסיך המסובכים עם אביך (או עם אמך, אחיך או אחותך).


ייתכן שקשה לך למצוא את הבחורה שאיתה תרגיש נוח. לעיתים, אתה יוצא עם בחורות שאינן מתאימות לך, ועם זאת, הצורך שלך להיות נאהב ורצוי גורם לך להתפשר על פחות מהטוב ביותר. מכיוון שאתה מרגיש שאינך מוכשר מספיק, אתה מסכים לעבוד בעבודות פשוטות שאינן תואמות את כישוריך. עמוק בלב אתה חושב שאינך "שווה" הרבה, ותחושה זו גורמת לך לכעס רב.


ייתכן שאתה הומוסקסואל ובן זוגך נושא את נגיף האיידס. לחלופין, ייתכן שאין לך בן זוג ואתה מקווה שתוכל למצוא אחד כזה בעתיד. עדיין לא יצאת מהארון, ההורים שלך או הבוס שלך בעבודה אינם יודעים על נטיותיך המיניות, וייתכן שאתה עצמך אינך בטוח בהן.


נניח שאתה באמצע שנות ה-30 לחייך, נשוי עם שני ילדים קטנים. אתה מנהל עסק קטן או עובד בחברה גדולה. אתה מצליח מאוד, אך תמיד הייתה לך נטייה לדאגה, אפילו כנער. אתה רגיש במיוחד, נעלב בקלות ומצפה להיעלב או להיפגע. אתה תמיד ממעיט בערך עצמך. אתה מרגיש שכולם חייבים לאהוב אותך. תצא מגדרך כדי לעזור למי שמבקש ממך עזרה, ולאחר מכן תתהה כל הזמן אם עשית מספיק. אתה תמיד מרגיש שאתה חייב להוכיח את עצמך. אתה יודע שיש לך נטייה לחרדה, ואתה סובל מהתקפי פאניקה. למרבה הפלא, אנשים מעטים בלבד יודעים זאת, שכן, כלפי חוץ, אתה מתנהג כאילו הכול בסדר. גם המראה החיצוני שלך מרשים למדיי.


ייתכן שתמיד היית טיפוס פעיל מבחינה גופנית. שיחקת טניס, כדורסל או כדורעף, רצת או עשית סקי. אתה נשוי כמה שנים, אין לך ילדים ואתה עובד בחברת פרסום או במשרד עורכי דין. הבוס שלך קפדן במיוחד והוא מלחיץ אותך ללא הרף. אשתך רוצה להביא ילד לעולם, אך אינך בטוח שזהו הזמן הנכון לכך. לפני שנה פיתחת כאבי גב. סריקת ה-MRI שעברת הצביעה על פריצת דיסק. כעת אתה מפחד לבצע את הפעילויות הספורטיביות שאהבת, וכתוצאה, מרגיש מדוכא.


ייתכן שאתה כבר מתקרב לגיל 50. הצלחת בעבודתך ואתה נהנה מביטחון כלכלי, אך אתה מוצא את עצמך מעורב כל הזמן בפרויקטים חדשים ובאתגרים לא מוכרים. אינך מסוגל להירגע וליהנות מהישגיך. אתה מתחיל לסבול מתסמינים גופניים.


שיחקת גולף כל חייך ואתה אוהב את המשחק. אשתך החליטה שיהיה נחמד אם תוכלו להשתתף בפעילות ספורטיבית כלשהי ביחד. מכיוון שהיא אינה אוהבת גולף, היא הציעה שתלמדו טניס. ניסית ללמוד את המשחק כדי להשביע את רצונה, אך אינך טוב בו ואינך אוהב אותו כלל. אחרי שנים רבות, הגב שלך התחיל לכאוב.


ייתכן שאתה עובד באותו מפעל במשך 20 שנה. אתה טוב בעבודתך אך יש לך בוס חדש שמציק לך ואינו מאפשר לך לקחת אחריות ולהגיע להחלטות הקשורות בעבודה. בנוסף, הוא אינו מפסיק לבקש ממך לעשות דברים שמתאימים לעובדים צעירים יותר ומנוסים פחות ממך. לאחרונה, אתה לא מרגיש כל כך טוב מבחינה גופנית.


במקרה, העובד הצעיר במחלקה שלך שהתקבל לעבודה לפני שנה בלבד, סובל מכאבי צוואר וזרועות. בחודשים האחרונים הוא לקח חופשת מחלה לעיתים קרובות למדיי. כששוחחת איתו, נוצר אצלך הרושם שהוא שונא את העבודה שלו אך ממשיך בה בגלל המשכורת הגבוהה. הוא נשוי עם שלושה ילדים.


אתה בן 70. לפני שנה, בניגוד לרצונך, בני משפחתך מכרו את העסק שלו הקדשת את כל חייך. הם אמנם היו המוח הכלכלי שמאחורי העסק, אך אתה היית הגאון הטכני שהקים אותו. בששת החודשים האחרונים אתה סובל מכאבים איומים בירך שהרופאים אינם מצליחים למצוא את מקורם. הכאבים כה קשים עד שאינך מסוגל ללכת יותר מ-50 מטר ברציפות מבלי לעצור.


תרחישים קצרים אלה אינם מתארים את חייו של כל קורא וקורא. מטרתם היא להדגיש את אחד המסרים העיקריים של הספר – כולנו נתונים ללחצים מסוגים שונים. לכולנו יש תגובות פנימיות ללחצים, וכולנו נסבול מתסמינים גופניים בתגובה לרגשות הפנימיים האלה. בלי קשר לדרך שבה אנו מגיבים בצורה מודעת ללחצי החיים, בתת-המודע שלנו מתקיים עולם אחר של תגובות. מכיוון שאיננו מודעים לרגשות המודחקים שלנו, ולכן אין באפשרותנו לשלוט בהם, ומכיוון שהם כל כך מאיימים ומפחידים, המוח שלנו ייצור אוטומטית תסמינים גופניים שימנעו מהרגשות המסוכנים האלה לעלות אל מעל פני השטח, אל הנפש המודעת שלנו. כך נוצרים תסמיני גוף-נפש, המייצגים את הקשר בין הגוף לנפש. זו תופעה כלל-עולמית האופיינית במיוחד לחברה המערבית. תסמינים אלה אינם מעידים על מחלת נפש. ההתייחסות אליהם כאל מצב חריג או לא תקין מובילה לטעויות טיפוליות רבות.


הארכיטקטורה של הנפש


זיגמונד פרויד פיתח את המושגים של תת-מודע והדחקת רגשות. אני מאמין שהפרעות גופניות שמקורן בסיבות רגשיות, מתפתחות בשל רגשות מודחקים, מפחידים או בלתי-רצויים. לכן, התיאוריות שלי מבוססות על מושגים פסיכואנליטיים בסיסיים. לא קיבלתי כל הכשרה בתחום הפסיכואנליזה, וכשהתחלתי לחקור את הבעיה, לא הכרתי את טבען הפסיכולוגי של ההפרעות הללו. אולם עד מהרה התברר לי כי התסמינים שחקרתי הם תוצאה של תהליך שהתחיל במקום שהפסיכולוגים קוראים לו "התת-מודע", ההיבט הרגשי של הנפש שאינו מודע, וכי תסמינים גופניים הם תגובה לרגשות לא-מודעים. בדומה לנושאים כה רבים בתחום הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה, ללא פרויד היינו מחפשים הסבר לכך עד היום. לולא נחשפנו לרעיון של הדחקת רגשות בתת-מודע, היינו נאלצים לייחס את התסמינים ל"עצבים", ולא היה לנו מושג כיצד להתקדם מבחינה טיפולית.


פרויד האמין שלנפש יש שלושה מרכיבים, שהמתרגמים כינו אותם הסופר-אגו (האני-העליון), האגו (האני) והאיד (הסתמי). פסיכואנליטיקאים מתייחסים למרכיבים אלה כאל הורה, בוגר וילד. כדי ללמד את התיאוריה שלי, אני מעדיף את המודל השני.


ההורה הוא אותו חלק בנפש שאומר לנו מה טוב ומה רע ומנחה אותנו להתנהג בצורה תקינה ומוסרית. ההורה הזה שוכן הן בחלק המודע והן בחלק הלא-מודע של הנפש וממלא תפקיד מפתח בהפרעות גופניות שמקורן בסיבות פסיכולוגיות. למעשה, זהו המצפון שלנו. ההורה הוא זה שהופך אותנו לפרפקציוניסטים ולאנשים מְרַצִים, שחייבים כל הזמן להיות מה שאני קורא לו "אדם טוב במיוחד", המשביע את רצונם של אחרים. "אדם טוב במיוחד" נמנע מעימות, הוא זה שמשכין שלום בין כולם ותמיד עומד על המשמר כדי לבדוק אם מישהו זקוק לעזרה, גם במחיר של הקרבה עצמית. יש לו צורך עז שיאהבו אותו, המלווה בפחד עז לא פחות להיות בלתי-רצוי.


הפרפקציוניסט הוא אדם חרוץ, מצפוני ודאגן השואף להישגים ומטרות. פרפקציוניסט קיצוני אינו מסתפק בהצטיינות בתחומו ומחפש בצורה כפייתית אתגרים חדשים. מידע מקיף בנושא תמצאו בספר "פרפקציוניזם", בהוצאת פוקוס (2001).


המרכיב הבוגר מתפקד אף הוא בחלק המודע והלא-מודע של הנפש. הוא המתווך, המנהל, המפקד של הספינה. תפקידו הוא לוודא שתתפקדו בצורה מיטבית ולהגן עליכם מפני סכנות, פנימיות וחיצוניות כאחד. הבוגר הלא-מודע עשוי להגיב אוטומטית למצבים מסוימים, ולכן ההחלטות שלו אינן תמיד הגיוניות על-פי אמות המידה של השיפוט המודע שלנו. נטייה זו לחוסר היגיון בתפקוד המנטלי הלא-מודע חיונית להבנת התסמונות הפסיכוסומטיות. עולם הרגשות נשלט על-ידי שני חלקי הנפש. לעיתים קרובות, אנחנו חווים שליטה רבה של החלק הלא-מודע, בהשוואה לחלק המודע. TMS והתסמונות הדומות לה הן דוגמאות לשליטה מעין זו.


המרכיב השלישי הוא הילד – אותו חלק בנפש שאיננו מודעים לו, אך הוא ממלא תפקיד מכריע בחיי היומיום שלנו. מובן שהוא לא-מודע, ולא, היינו חשים מבוכה. כמו ילד אמיתי, הוא מחפש הנאות, מרוכז בעצמו, תלותי, חסר אחריות, מקסים, לעיתים קרובות חסר היגיון, אך בניגוד לילד אמיתי, הוא תמיד כועס. אף שהוא רואה את עצמו כחלש ונחות – "אני רק ילד", הוא אומר לעצמו – השפעתו רבת עוצמה. יש לו קונפליקט מתמיד עם ההורה, וזהו מאבק בעל חשיבות רבה בכל הנוגע לקשר בין הגוף לנפש.


המונחים שפיתח היינץ קוהוט, פסיכואנליטיקן ידוע בן המאה ה-20, חשובים להבנת רצף האירועים המוביל להופעתם של תסמינים גופניים. במקום לדבר על הילד, קוהוט מניח את קיומו של ה"עצמי" בכל אחד מאיתנו, שמתפתח בצורה תקינה או גרועה בחודשים המוקדמים של חיינו. הוא האמין שהתמקדות עצמית, הידועה בשם "נרקיסיזם", היא תופעה תקינה ובריאה, בתנאי שהיא מתפתחת כראוי, שכן הנרקיסיזם מייצג תחושת ערך עצמי מאוזנת פחות או יותר. התיאוריה שלו מציגה קו התפתחותי לנרקיסיזם, משלב הינקות ועד לבגרות. קוהוט סבור שלעולם איננו מוותרים על הנרקיסיזם. לדעתו זו תופעה בריאה ובסביבה טובה, הוא מתפתח לצורות בוגרות של הערכה עצמית חיובית.


אולם התייחסותו של קוהוט למושג "זעם נרקיסיסטי" עניינה אותי במיוחד. הוא קבע כי אנשים הסובלים מהפרעת אישיות נושאים איתם מילדות זעם תמידי ומצטבר, שאותו הוא מכנה "זעם נרקיסיסטי". הוא טוען כי טראומה רגשית שהתרחשה בשלבי ההתפתחות בתקופת הינקות והילדות, היא שאחראית לתחושת הזעם הזו. לדעתי, ייתכן שצורה מסוימת של זעם כזה קיימת בכולנו, או נכון יותר, שלחצים שהופעלו על העצמי הנרקיסיסטי הקיים בכולנו הם אלה שיצרו את הזעם או הכעס המוביל לתסמונות גוף-נפש. ארחיב על הרעיון הזה בחלק הבא.


לאור הרקע הזה אנחנו יכולים כעת לבחון במדויק את המתרחש בחלק הלא-מודע של הנפש שלנו, המוביל לתסמינים גופניים.


לחץ וזעם בתת-מודע


אני מאמין שזעם בחלק הלא-מודע של הנפש נובע משלושה מקורות:


זעם שנוצר בגיל הינקות והילדות ומאז לא התפוגג.
זעם שנובע מלחצים שאנו מטילים על עצמנו, כמו במקרה של אנשים בעלי נטייה לפרפקציוניזם או רצון לרצות את הזולת.
זעם מתגובה ללחצים אמיתיים האופייניים לחיי היומיום.


כדי להסביר זאת למטופליי, אני משתמש בדימוי של חשבון בנק. הפקדות של כעס נעשות לא רק בתקופת הילדות אלא גם לאורך כל חיינו. מכיוון שהחשבון הזה סגור למשיכות, הכעס רק הולך ומצטבר בו. וכך, הכעס המצטבר הופך לזעם. כשהוא מגיע לרמה מסוכנת המאיימת לפרוץ לתודעה שלנו, המוח מייצר כאב או תסמינים גופניים אחרים המשמשים כהסחת דעת, כדי למנוע התפרצות רגשית אלימה.


תיאור המקרה הבא הוא דוגמה גרפית ודרמטית של התהליך הזה. רק למספר קטן של מטופלים הסובלים מ-TMS יש היסטוריה חמורה ובעייתית כל כך כמו זו המופיעה בתיאור. אולם הבאתי את המטופלת הבאה כדוגמה, מכיוון שהסיפור שלה מבהיר בצורה ברורה ביותר את הקשר בין רגשות מודחקים לכאב.


מכתב מהלן
כמה חודשים לפני האירוע המתואר במכתב, טיפלתי בהלן בהצלחה עקב כאבי גב תחתון. בגיל 47 היא נזכרה שאביה התעלל בה מינית, מגיל הילדות ועד לגיל ההתבגרות, והחליטה להצטרף לקבוצת תמיכה לנשים מבוגרות שחוו אף הן התעללות מינית בעברן. ביום המפגש הראשון הגב שלה החל לכאוב, אך מכיוון שהיא נטלה חלק בתוכנית הטיפולית שלי, היא אמרה לעצמה שהיא מבינה את המקור הפסיכולוגי של הכאב ולא דאגה במיוחד. במכתבה, היא מתארת בצורה הטובה ביותר את מה שקרה לאחר מכן:


הלכתי למפגש, שאליו הגיעו עוד שש נשים. ניסיתי כמיטב יכולתי לשמור על מידה זו או אחרת של שליטה עצמית ולא להפגין רגשנות ואומללות מול אנשים שאינני מכירה. רציתי לבדוק אם קבוצת תמיכה מסוג זה מתאימה לי. אף שניסיתי לשמור על מרחק רגשי, נדהמתי ממידת הכאב והנזקים הרגשיים שליוו את חייהן של הנשים הללו, וביניהן אני, בשל ההתעללות שחווינו.


במהלך 48 השעות שלאחר הפגישה, הכאב הלך והחמיר בהדרגה עד למצב שבו הלן לא יכלה לקום מהמיטה. היא הייתה משותקת מכאב. היא אמרה לבעלה, שתמך בה, שהיא אינה מבינה מדוע הכאב תוקף אותה בעוצמה רבה כל כך אם היא מבינה שהוא משרת מטרה פסיכולוגית. היא הוטרדה מהעובדה שהתיאוריה הטיפולית לא פעלה הפעם.


"את מדברת על 40 שנה של כעס מודחק," הוא השיב לה. את מה שקרה בהמשך היא מתארת כך:


ואז, תוך רגעים ספורים, התחלתי לבכות. לא דמעות בודדות, לא בכי של 'אוי, כואב לי כל כך הגב', אלא הבכי החזק והעמוק ביותר שחוויתי אי פעם. דמעות של חוסר שליטה, זעם, כעס וייאוש. שמעתי את עצמי אומרת דברים כמו 'בבקשה תטפל בי. אני לא רוצה לצאת מהמיטה לעולם. אני מפחדת. תטפל בי. בבקשה אל תיפגע בי. אני רוצה לחתוך לעצמי את הוורידים. בבקשה תן לי למות. אני חייבת לברוח. אני מרגישה חולה ועוד כהנה וכהנה'. לא יכולתי להפסיק, ובעלי היקר פשוט חיבק אותי. בכיתי ובכיתי. הרגשתי כאילו עוברת תעלה של כאב מהגב שלי אל העיניים שלי. הרגשתי את הכאב זורם החוצה עם הבכי. זו הייתה חוויה מוזרה ומשתקת כאחד. ידעתי – פשוט ידעתי – שמה שאני חווה עכשיו הוא מה שחוויתי בתור ילדה קטנה, כשאף אחד לא רצה או לא היה יכול לטפל בי – את הפחד, העצב, הבדידות, הבושה והאימה. כשבכיתי, חזרתי להיות אותה ילדה קטנה וזיהיתי את התחושות שליוו אותי כל חיי ושנראו לי מטורפות, או במקרה הטוב, מוזרות. ייתכן שהרחקתי את עצמי מהגוף שלי כשהייתי צעירה ולא הרשיתי לעצמי להרגיש כלום. אולם הרגשות היו שם והם הציפו אותי וזרמו ממני החוצה.


אני אסיר תודה להלן על שהרשתה לי לצטט קטעים ממכתבה. דבריה ממחישים בבהירות את התהליך הגורם ל-TMS ולתסמונות כאב דומות. הסיפור שלה מבהיר לנו את העקרונות החשובים הבאים:


רגשות שמקורם בתקופת הינקות והילדות, נשארים לתמיד בתת-מודע ועלולים להיות אחראים לתסמינים פסיכולוגיים וגופניים במהלך החיים.
רגשות חזקים, מכאיבים, מביכים ומאיימים כמו זעם, עצב ובושה מודחקים בתת-מודע.
רגשות מודחקים שואפים ללא הרף לחדור לתודעה, כלומר, להימלט מהתת-מודע אל החלק המודע של הנפש ולבוא לידי ביטוי גלוי.
מטרת התסמינים, הגופניים והרגשיים כאחד, היא למנוע מרגשות מודחקים לצוף אל המודעות באמצעות הסחת דעת מעולם הרגש לעולם הגוף. זוהי שיטת הימנעות.


סיפורה של הלן מדגים את כל ארבעת העקרונות האלה. תוך פחות מיומיים, הכאבים שלה החמירו אף שהיא ידעה מה מקורם. בזכות הידע שלה אודות TMS, היא הייתה מודעת לעובדה שהבנת הרגשות המודחקים אמורה להעלים את הכאב. במקרה זה, הידיעה לא עזרה, שכן רגשות מאיימים, מכאיבים ועוצמתיים המשיכו להתקרב יותר ויותר לסף המודעות שלה. כתוצאה, הכאבים התגברו. זה היה ניסיון נואש למנוע את ההתפרצות הרגשית. הרגשות היו חייבים לעלות אל פני השטח, וכאשר הם התפרצו אל המודעות, הכאב נעלם. כבר לא הייתה לו מטרה. הוא נכשל במשימתו.


השיטה הזו כמעט שלא נכשלת לעולם. בעזרתה, המוח מצליח להדחיק את הרגשות ולמנוע מהם לבוא לידי ביטוי. אולם פסיכותרפיסטים שעובדים איתי מספרים לי שתגובות כמו זו של הלן, אם כי דרמטיות פחות, מתרחשות לעיתים מזומנות במהלך טיפול פסיכולוגי יעיל. בדומה למה שקרה להלן, החוויה הרגשית המשמעותית מובילה להיעלמות מיידית של הכאבים.


לו חוו כל מטופליי פריצת דרך שכזו, היא הייתה חוסכת להם הרבה זמן וכסף. מכיוון שלא זה המצב, אנחנו חייבים לעבור תהליך מאומץ יותר כדי להעלים את הכאבים. המטופל הממוצע הסובל מ-TMS אינו אוגר בתוכו מידה רבה כל כך של זעם, ולכן הרגשות המודחקים שלו אינם מתפרצים בעוצמה כה רבה, כפי שקרה להלן.