הקדמה
העבודה המוצגת בספר הזה מסכמת יותר מארבעה עשורים של עבודה קלינית בטיפול, הוראה והדרכה. גישת הטיפול הפונקציונלי־דיאלקטי־מערכתי (Functional-Dialectic-System - FDS) התבשלה במשך זמן רב, שאבה וינקה מכל החוויות וההתנסויות בטיפול ובחיי האישיים; הרבה שנים היא ריחפה באוויר כעננים תועים ללא מערכת מכוונת מסודרת ומודעת, ולאט־לאט התגבשה לכדי מערכת הומוגנית ובהירה. הגיבוש והייצוב התיאורטי, לצד הביסוס הקליני, באו לידי ביטוי בספרי הראשון,1 אשר מתאר באופן מקיף את הגישה; הספר שלפניכם מתבסס על הספר הראשון וממשיך אותו.
את דרכי כמטפל התחלתי באמצע שנות ה-70, כשלמדתי לתואר שני בפסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר־אילן, שם נחשפתי לגישה הפסיכואנליטית וגם עברתי פסיכואנליזה מסורתית (חמישה ימים בשבוע, ספה, וכו'). למדתי הרבה מהטיפול, אך לא הרגשתי שהוא הועיל לי במיוחד. תחושת האכזבה מהפסיכואנליזה הובילה אותי להתנסות בגישה הרוג'ריאנית לזמן קצר - מתקופה זו הבנתי שאני מעדיף גישות יותר פעילות, מה שהוביל אותי ללמוד את הגישה ההתנהגותית בעזרת ספרם המצוין של רים (Rimm) ומסטרס (Masters),2 אך את ההדרכה קיבלתי מפרופ' בריל וספרו הנפלא בדרך לפסיכותרפיה הומניסטית3 בזמן שעבדתי במרפאת רמת־חן. השילוב של מרפאה מאוד דינמית והגישה ההתנהגותית באותו זמן היה מטלטל עבורי, והדרכתו המקבלת והמרגיעה של פרופ' בריל עזרה לי לשייט בין העולמות הסותרים. באותו זמן גם הייתי בין המייסדים של היחידה לשיקום בגבעתיים, שהמשיכה את דרכה של הקבוצה התל־אביבית בראשותו של פרופ' ג'קי לומרנץ, אשר פיתחה גישות טיפול חדשות בנפגעי ראש. העבודה ביחידה סיפקה לי הזדמנות להעריך את כוחה הקריטי של המערכת המשפחתית והחברתית בתהליך השיקום של פגועי ראש.
הזדמנות שנקרתה בפניי הובילה אותי ללימודי דוקטורט בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת מינסוטה בארה"ב, מעוז קוגניטיבי־התנהגותי באותה התקופה, שם נחשפתי ונדבקתי דווקא בחיידק המערכתי, והוא מלווה אותי מאז. העבודה הטיפולית שלי שאבה מכל ההתנסויות שעברתי - הכוללות גם פציעה קשה במהלך השירות הצבאי, גירושים, התאלמנות, ונישואים בשלישית - וקרמה צורה במהלך השנים.
כאשר ניגשתי לסכם את עבודתי בספרי הראשון הרגשתי שאני זקוק לבסיס תיאורטי משמעותי אשר יעזור לי לחבר את הגישות וההתנסויות השונות באופן קוהרנטי ומקיף; הגישה הדיאלקטית המערבית (סוקרטס, הגל, מרקס ועוד) סיפקה לי בסיס זה. ההתנסות בחשיבה הדיאלקטית הייתה ועודנה מסעירה ומרתקת, וניסיתי ליישמה לתחומים שונים ומגוונים של חיי בניסיון להבין את התנהגותי ואת התנהגותם של אחרים מזווית ראייה זו. היה מדהים לראות כיצד דעות מוצקות ומקובעות שדגלתי בהן ונראו לי ברורות וחד־משמעיות הפכו להיות רחבות ומרחיבות יותר, מורכבות יותר, פתוחות יותר ומקבלות יותר מאשר הגישות הטיפוליות שאליהן נחשפתי קודם לכן - גישות מוקדמות אלה התאפיינו בהתמקדות בפתולוגיה, מיקוד שלא השתלב עם תפיסת העולם האופטימית ועם נטייתי לראות את חזקותיו של המטופל.
היישום של הגישה הדיאלקטית לתחום הטיפולי היה איטי, זהיר והססני יותר; פחדתי שצורת הראייה הזו תפגע ביכולת האמפתית שלי, תאיים על המטופלים ואולי, כך חששתי, אף תגרום נזק. הרעיון שלהתנהגות יש משמעות חבויה, ההפוכה לזו הנראית, וכי ההתנהגות הנראית איננה הגנה מפני המשמעות ההפוכה, אלא שתי המשמעויות מייצגות שתי פנים של אותה ה"אמת" ושתיהן תקפות, נראתה מוזרה גם לי ולמטופליי; הרעיון שלנראה ולחבוי יש אותו ערך היה מהפכני עבורי. המחשבה שההתנהגות שהמטופלים מביאים לטיפול היא בעצם התנהגות פונקציונלית ומשקפת את ניסיונם לפתור את הבעיה ייצגה תפיסה חשיבתית שונה מזו המדגישה את הערך הדיס־פונקציונלי של ההתנהגות. השילוב עם התפיסה המערכתית הרואה במערכת המשפחתית והחברתית־תעסוקתית את האלמנט החשוב בחייו של האדם והגורם המכוון את התנהגותו וההתפתחותו היה משמעותי ביותר. הרעיון שחוסר שליטה ושליטה חד הם, ובדיכאון יכול להיות גם משהו חיובי, ואפילו כדרך לפתור בעיות, נראה בתחילה קשה להבנה ועיכול. מטופליי היו אלה שהראו לי שצורת החשיבה הזו משקפת למעשה את חייהם, תחושותיהם וחוויותיהם בצורה נאמנה יותר מכל תפיסה טיפולית אחרת, והם אלו שעודדו אותי ללכת בדרך הזו. כל טיפול שבו היה שימוש בחשיבה דיאלקטית לווה בתחושה של עוררות והתעלות; במהירות יכולנו לגעת בנושאים רגישים וקשים באופן שהכיל גם את חוויית הקושי והכאב וגם את הראייה של הצדדים התפקודיים והחיובים שבו.
תגובתם הראשונית של המטופלים לתפיסתי הייתה צפויה: "איך יכול להיות משהו טוב במצב האיום שבו אני נמצא?" אמר לי מטופל שסבל מדיכאון. לרגע הרגשתי נפחד ועברה בי מחשבה כי אולי הוא צודק. מה כבר יכול להיות טוב בשואה, או בהתעללות מינית בילדות? תגובתם הבאה של המטופלים, לאחר שהתאוששו מהשאלה, הפתיעה וריגשה אותי עד מאוד: הם חזרו אליי עם מה שהאמנתי שיש שם - התחושה שאירוע טראומטי יכול גם לחזק אותך, לדחוף אותך להגשמת חלומות ולהשגת הישגים, להתנהג בצורה אחרת כלפי ילדיך וילדי אחרים, למצוא משמעות בחיים ולהביא לשינוי משמעותי בחיים. כל זאת עם תחושת הכאב, ההשפלה, המרירות והכעס, שהיא חלק משמעותי ובלתי נפרד. כמובן, אירוע טראומטי יכול גם להפיל, לדכא, לעצור ו/או למנוע התקדמות. הבחירה בין ראיית החיובי לשלילי היא שלנו, גם אם האירוע התרחש שלא בשליטתנו או באחריותנו. המטופלים אמרו לי למשל "לא יכולתי לחשוב שמשהו טוב יכול להיות פה, אבל כשחשבתי על זה הבנתי שמדינת ישראל לא הייתה קמה ופורחת אלמלא השואה", או "לא חשבתי שבדיכאון יש כל כך הרבה כוח". התגובות הללו חיזקו אותי והראו לי שאני בדרך הנכונה. ההיסוס הראשוני שלי פחת והנכונות להציג את צורת החשיבה הזו למטופליי הלכה וגדלה. אם בהתחלה הייתי מחכה כמה פגישות עד שהייתי מוצא את העוז להעלות זאת בפעם הראשונה, הרי היום אני יכול להתייחס לזה בשלבים מאוד מוקדמים בטיפול, לאחר שהברית הטיפולית נוצרה (והיא תנאי יסוד לעבודה). המטופלים קיבלו את הגישה בצורה נפלאה; הם גילו את התקווה המתלווה ליכולת לראות את מצבם באופן שונה ואת תחושת השליטה והאחריות האישית שהשיגו באמצעותה. כל אלה עומדים בניגוד לתחושת הבושה, האשמה, חוסר האונים, תחושת אובדן השליטה והמצוקה שעימם הגיעו לטיפול.
התגובה החיובית של מטופליי עודדה אותי להיות נועז יותר בגישתי ולנסות להגיע להבנה הפונקציונלית־דיאלקטית בשלב מוקדם יותר בטיפול. לעיתים אני "נופל" והמטופל מגיב בדרך שאומרת לי "הגזמת" או "מיהרת". התגובה הראשונית שלי היא של הלקאה עצמית וצער על התזמון הלא מתאים. באופן מפתיע, מעולם לא איבדתי מטופל בשל כך. הברית הטיפולית החזקה שנוצרה בטיפול מאפשרת לי לעבור "נפילות" כאלה באופן שרק מקדם את הטיפול (ההודאה בטעות, האכפתיות שאני מגלה, מחפים על הטעות וגם מחזקים את הקשר והאמון בי). עם זאת, משעלתה האפשרות של תפיסה אחרת, מסתגלת יותר, של ההתנהגות, היא אולי לא הייתה נושא לשיחה, אבל היא כבר הייתה "על השולחן" - המטופל כבר לא יכול היה להתעלם ממנה והוא יחזור אליה כשהזמן יתאים.
אמרו חכמינו "מכל מלמדיי השכלתי", ואכן תלמידיי ומטופליי הם מוריי, ומהם אני לומד כל הזמן. המטופלים ואני מרכיבים צוות שעובד יחד להשיג מטרה משותפת ולכל אחד יש תרומה ייחודית למאמץ המשותף.
התפיסה הדיאלקטית היא כלי רב־עוצמה שיכול למלא כמה תפקידים:
הראשון - ההבנה שזוהי תפיסת עולם שקבלתה אינה מאפשרת יותר ראיית עולם דיכוטומית. ראיית העולם בצבעי שחור־לבן היא אמנם ראייה ברורה, נוחה, שאינה דורשת מאמץ ושמסדרת ומארגנת את העולם בצורה בהירה, ולעומתה התפיסה הדיאלקטית היא תפיסה מורכבת הרואה כל דבר מנקודות מבט שונות, לעיתים סותרות, אשר כולן מתייחסות לאותו הדבר וכולן נכונות בה־במידה. כאילו היינו מתארים אדם מסוים מכל צדדיו; כל צד מגלה פן אחר ושונה של אותו האדם. בגישה הדיאלקטית, שום דבר אינו שחור או לבן אלא שחור ולבן: כך לדוגמה יש צורך לנטוש את התפיסה הדיכוטומית של מחלה מול בריאות ולקבל שפתולוגיה היא סוג של בריאות, ולהיפך.
השני - השימוש בתפיסה הדיאלקטית מאפשר לזהות, בקלות יחסית, את הנושאים העיקריים העומדים מאחורי הבעיה המוצגת. כאשר המטופל מציג את הבעיה שבגינה הגיע לטיפול, המשמעות הדיאלקטית של הבעיה תעזור לנו לזהות את הנושא המשמעותי שמצוי מאחורי התלונה. למעשה, התלונה שהמטופל מגיע עימה אינה הבעיה אלא הניסיון שלו לפתור אותה. כיוון שההתנהגות שלנו היא התנהגות מכוונת ופונקציונלית, ההבנה הדיאלקטית תכוון אותנו להבנת הפונקציה של ההתנהגות ומכאן לסוגיה העיקרית שעימה מתמודד המטופל. מטופל המתלונן על חרדה ועל פחד מאיבוד שליטה מתנהג בצורה האמורה להחזיר לו שליטה (OCD לדוגמה). כאשר אנחנו מסתכלים על הפחד מאיבוד שליטה באופן דיאלקטי, נשאל את עצמנו על מה המטופל שולט כאשר הוא חושש מאובדן שליטה, ונבין מדוע הוא בוחר בהתנהגות החרדתית. כאשר המטופל מבין שבאמצעות החרדה הוא שולט, לדוגמה, על התנהגותה של בת זוגו, אנחנו מבינים שהנושא המרכזי שהמטופל מתמודד עימו הוא מערכת היחסים עם בת הזוג וניסיונו לפתור זאת באמצעות ההתנהגות החרדתית. כאשר הושגה ההבנה הדיאלקטית, משתנה המוקד של הטיפול מהבעיה המוצגת (חרדה במקרה הנדון) לבעיה היותר משמעותית (מערכת היחסים), ולפונקציה שהיא מייצגת.
כאשר אנחנו שואלים את עצמנו איזו פונקציה ממלאה ההתנהגות או מה המשמעות הדיאלקטית שלה, עלינו לזכור שלאותה התנהגות יכולות להיות משמעויות שונות עבור אנשים שונים ובהקשרים שונים. כאשר אנו מצליחים להבין את משמעותה של ההתנהגות משתנה המוקד מההתנהגות עצמה לנושא שהיא מנסה לפתור. כתוצאה מכך, ההתנהגות שנחשבה בעייתית ומעיקה מאבדת מכוחה השלילי ורמת המצוקה פוחתת, קרי, התנהגות שנתפסה כלא נשלטת הופכת להיות נשלטת, והתנהגות שנתפסה כשלילית והופכת להיות פונקציונלית תורמת לירידה בעוצמת ההתנהגות ה"בעייתית" ולחיזוק תחושת השליטה והקומפטנטיות של המטופל. לדוגמה, ילד המראה התנהגות תוקפנית במיוחד, הנתפסת כבעייתית ביותר במשפחה ובבית הספר, מבין כי התנהגותו היא ביטוי של כאב ודאגה למשפחתו, ומכאן שהבעיה היא לא שלו אלא של המשפחה. עתה הוא מרגיש הרבה יותר טוב לגבי עצמו ולגבי התנהגותו: המוקד עובר מהילד למשפחה או להורים; קרן של תקווה מתעוררת ותחושה קלה של רווחה. זה אינו בהכרח סוף הטיפול, וההמשך יכול להיות אפילו יותר מורכב וקשה, ואף על פי כן התחושה של מובנות מביאה לתקווה ומוכנות לעבוד על הקשיים. כיוון שההבנה היא שהסימפטום הוא הניסיון לפתור את הבעיה, זיהוי הבעיה הוא המוקד הטיפולי - ברגע שהבעיה מזוהה, הטיפול בה יכול להיות בכל דרך וגישה המתאימים לבעיה, למטופל, למטפל ולסיטואציה הטיפולית. לדוגמה, הבעיה המוצגת בעת הפנייה לטיפול היא התקפי פאניקה; הבנתה הדיאלקטית מעלה כי הפונקציה של התקפי הפאניקה היא הרצון לזכות בקרבה ולשמור על בן הזוג. כלומר, הפתרון לאיום של אובדן בן הזוג הוא ניסיון לקשור אותו באמצעות תחושת חולשה וחוסר אונים. פתרון זה ממסך קושי במערכת יחסים זוגית, והבנת הקושי מעבירה את המוקד מהפתרון (התקפי הפאניקה) למערכת היחסים הזוגית; הגדרתה המחודשת של הבעיה מחייבת פתרון מתאים, לדוגמה טיפול זוגי.
השלישי - הגישה הדיאלקטית יכולה לשמש כדי לאתגר את תפיסת העולם וההתנהגות של המטופל, כלומר ככלי חינוכי להרחבת עולמו. המטופל יכול לראות אפשרויות שונות מאלה שאליהן התייחס לפני כן, ולקבל את התפיסה שאין שום דבר רע שאין בו טוב, ולהיפך. במהלך הדיאלוג אני משתדל להציג למטופל גישה שונה והפוכה מזו שהוא רואה ומבין, או שאבקש ממנו לראות צדדים אלה; בחלק ניכר מהמקרים זה מתקבל באופן חיובי ולעיתים אף כתרגיל משעשע, ולעיתים יש התנגדות, זמנית, לסטות מתפיסת השחור־לבן הנוחה והמובנת. כמובן, ההבנה הדיאלקטית אינה באה על חשבון הקבלה של תחושת המצוקה והכאב של המטופל; קבלה זו היא תנאי הכרחי ליכולת להציג למטופל תפיסה שונה של התנהגותו ושל המצב שעימו הוא נאלץ מתמודד.
הרביעי - לתפיסה הדיאלקטית יש השלכות נרחבות לגבי תיאוריות אישיות ותיאוריות טיפוליות, ויש לה שורשים ויסודות הן בתרבות המזרחית (לדוגמה זן בודהיזם) והן בתרבות המערבית (לדוגמה הגל ומרקס). כל גישה פיתחה תפיסה שונה בתכלית של הגישה הדיאלקטית, אך בכל הגישות יש הדגשה על שלילה (negation) ואחדות הניגודים.4 תפיסה זו, הרואה בניגודיות את בסיס ההבנה, מקבלת חיזוק משמעותי בתיאוריות האישיות: כמעט כל תיאוריה המשתייכת לגישת התכונות בנויה על שני משתנים בסיסיים נוגדים. לדוגמה, שאלון ה-MPQ (Multiphasic Personality Questionnaire) של טלגן והמחקר על מבנה מצב הרוח5 מעלים את קיומם של שני גורמים מרכזיים נוגדים: רגשיות חיובית ורגשיות שלילית. כדי להבין את התנהגותו של האדם עלינו להבין את היחסים הדיאלקטיים שבינו לבין סביבתו החברתית, המשפחתית והתעסוקתית - רק הבנה של קשרים אלה תביא להבנה מלאה ומקיפה של האדם.6
בספר זה אסקור בקצרה את הגישה התיאורטית (אשר מוצגת באופן מקיף יותר בספרי הקודם) ואתאר מקרים המייצגים קשיים שונים שאנשים מביאים לטיפול.
