1
פסיכותרפיה בסכנה
איך מקשיבים בטיפול לאירוע היסטורי עצום כמו מגיפה • מה עושה המצלמה לשיחה הטיפולית • מה זו חרדה • מהו דחף־המוות ואיך הוא מגן עלינו מפני כאבי החיים • האם יש למטפל אנליטי תפקיד חברתי • האם פסיכואנליטיקאים הם פחדנים • על מה דיברו פרויד והמשורר ריינר מריה רילקה בזמן המלחמה
חשבתי לפתוח באנקדוטה, ודווקא לא מהימים הרחוקים מאוד של הפסיכואנליזה, אלא מתקופת הזוהר של הפסיכואנליזה האמריקאית. היו זמנים באמריקה שבהם פסיכואנליטיקאים היו דוברים מבוקשים בכל מיני פורומים וסימפוזיונים. אחד הכוכבים של אותו עידן היה האנליטיקאי הקליפורני ראלף גרינסון (שלימים נודע כאנליטיקאי של מרילין מונרו). האגדה מספרת - זו לא אגדה אלא סיפור שאשתו סיפרה - שב-1960 גרינסון ישב בפני אולם מלא מפה לפה באוניברסיטת קליפורניה, שאליה הוזמן כדי לדון בשאלת יחסה של הפסיכואנליזה לדת. גרינסון ישב על הבמה לשולחן נכבד, יחד עם כומר קתולי, איש דת פרוטסטנטי ורבי. ממש כמו בבדיחה. מתקיים דיון ולפתע נשמע קול רעם חזק והאולם הוחשך לגמרי. קמה מהומה וכולם קפצו על רגליהם. כעבור כמה דקות האור דלק שוב, ואנשים חזרו אט־אט למקומותיהם. או אז גרינסון לקח את המיקרופון ואמר: "אני אבקש רק לציין שאני היחיד שנשאר לשבת על הכיסא" (Greenson, [1960] 1992, p. 41).
את הסיפור הזה אפשר לפרש בדרכים רבות. הגיוני לקשור את הדברים לתקופה שבה הפסיכואנליזה האמריקאית הרגישה תחושת עליונות מסוימת, רוממה עצמה למעמד של דת. אפשר לפרש את הסיפור גם באמצעות שאלה: האם הפסיכואנליטיקאי הוא זה שאמור להישאר האחרון לשבת כאשר משתררת חשכה וקמה בהלה גדולה? האם זה תפקידו החברתי של האנליטיקאי? גרינסון, כך זה נשמע, התגאה בכך שהוא, בניגוד לאנשי הדת שמיהרו להסתתר מתחת לשולחן, נשאר לשבת.
אני לא בטוח שכמטפלים נראה בכך היום אידיאל - להיות אלה ששומרים על קור רוח בכל תנאי ונשארים לשבת. אני חושב שיש לנו תפקיד בימים האלה. תפקידנו אינו רק לטפל באנשים, אלא גם להמשיך ו״לחשוב תחת אש״, לדברי ביון, גם בתנאים שבהם נראה שמחשבה היא כמעט בלתי־אפשרית ודורשת אומץ לב. חשיבה פסיכואנליטית היא השקפת עולם, תפיסת אדם וצורת הוויה שאותן האנליטיקאי מעמיד לשירות החברה והקהילה שבה הוא נטוע. שאלות שנרצה לדון בהן במפגשים הבאים הן מעבר לשאלות טכניות, כגון כיצד מקיימים פסיכואנליזה בזמן סגר? או כיצד מתאימים את הטכניקה הטיפולית לתנאים של מגיפה? אלה שאלות חשובות, אבל אני מתעניין גם בשאלות כגון מה עוד אנחנו יכולים להעניק בתקופה הזאת? ומה התקופה הזאת יכולה לגלות לנו על בני אדם ועל המפגש הטיפולי. ארצה להשתמש בנסיבות היוצאות מגדר הרגיל שבהן אנחנו נמצאים כדי לחשוב על דברים שמעסיקים אותנו כמטפלים אנליטים גם בשגרה.
במובנים רבים הדיסציפלינה שלנו, המחשבה הטיפולית הדינמית, היא מחשבה שמתפתחת בתקופות חירום. אנחנו אולי לא ערים לכך, אבל חלק ניכר מהתיאוריות שאנחנו עובדים לאורן הן תיאוריות שהתפתחו ״תחת אש״, תחת סוגים כאלה ואחרים של זעזועים והתקפות חיצוניות, שליוו את התפתחות המחשבה הפסיכואנליטית ב-130 שנות קיומה. כדאי לזכור את הממדים ההיסטוריים של המחשבה והמעשה הטיפוליים.
אולי נתחיל בסיפור של אדיפוס. המחזה אדיפוס המלך מאת סופוקלס מתרחש בעיר תבאי עת שמתחוללת בה מגיפה. המגיפה מביאה לידי ביטוי את הפרדיגמה הרפואית השלטת באותה תקופה: "מיאזמה", שמשמעה ביוונית עתיקה "אווירה מזיקה" או "אווירה מאיימת". תיאוריית המיאזמה שולטת בתחום הרפואה מימי היפוקרטס ועד המאה ה-19, כמעט עד תקופתו של פרויד. באמצעות מושג המיאזמה הרופאים מסבירים התפרצות של מגיפות, למשל דבר וכולרה. המגיפות נגרמות על ידי חלקיקי אוויר רקובים, שמקורם בגורמים סביבתיים, למשל מים מזוהמים.
על פניו, תיאוריית המיאזמה הקדמונית נשמעת די דומה לתיאוריה אפידמיולוגית של ימינו, בהבדל אחד - היא מופשטת לחלוטין, ומחוללי הזיהום אינם מזוהים על ידיה באופן ברור. באדיפוס המלך המיאזמה מקבלת משמעות דתית של טומאה ואשמה, שמקורן בשפיכות דמים. גם המגיפה של תקופתנו מתחילה לקבל משמעויות שחורגות מעבר למשמעויות הרפואיות המדעיות שלה, והיא מוטענת לנגד עינינו במשמעויות דתיות, חברתיות ותרבותיות, וכמובן גם באשמה.
במחצית השנייה של המאה ה-17, תודות להמצאת המיקרוסוקופ, מתגלים חיידקים מחוללי מחלות. הרפואה מכריזה אז על תיאוריית המיאזמה כבלתי־מדעית. אבל המיאזמה, שנעלמה אולי מהשיח הרפואי, נוכחת בקליניקות שלנו לא פחות מווירוס הקורונה ואולי אפילו יותר. בדומה לדרקונים ולתסביך האדיפלי, למיאזמה ישנם כנראה שורשים עמוקים בנפש ובתרבות.
לכן אפשר אולי גם להבין לליבם של נביאי אפוקליפסה בימים אלה, חילונים או דתיים, שמפרשים את התפרצות הנגיף כמרד של כדור הארץ נגד בני האדם, או באופן ספציפי יותר - נגד הקפיטליזם שמזהם אותו.
מגיפות קוראות לגישה רב־ממדית. כאנשי מדע אנו נקראים להבין אותן בצורה מחקרית וטיפולית, פרקטית ורציונלית; כאנליטיקאים מתפקידנו לשלב בממדים הרציונליים את הממד המדומיין והסימבולי. תפקידנו לשלב את הממד של החוויה הסובייקטיבית, את החוויה של "להיות במגיפה", ״להתמגף״, בהבנה מדעית אובייקטיבית. עלינו ללמוד לחשוב על אירוע המתקיים במכלול של הקשרים: פסיכולוגיים־אישיותיים, חברתיים, תרבותיים ופוליטיים. אבל כאן אנו נתקלים בבעיה: מצד אחד, אנו פוגשים כוח קדמון, בעל נוכחות מאגית או מיתית בתוך העולם הפנימי. חוויית המגיפה טבועה בפילוגנזה של בני האדם. מצד שני, למגיפות אין ייצוג חווייתי בזיכרון הפעיל שלנו או של ההורים שלנו. הן מוכרות לנו בעיקר דרך ייצוגים בספרות ובאומנות.
כאנשי בריאות הנפש אנו יכולים לקשור חלק לא מבוטל מסימפטומים אישיים ותרבותיים לזיכרונות המוקדמים של מגיפות בתרבות. חרדות כאלה ואחרות שקשורות לטוהר ולסכנת הידבקות עומדות גם ביסודם של מנהגים דתיים, טקסים כפייתיים ואמונות טפלות. מנהגים כגון יריקה, נטילת ידיים, שמירת נגיעה, שמירת נידה ואחרים הם ככל הנראה שרידים לעולם שמגיפות הן חלק בלתי־נפרד ממנו - מגיפות של העולם העתיק, של ימי הביניים והעת החדשה. ההגדה של פסח מזכירה אף היא את קיומן של מגיפות בעולם העתיק. דימויים ישנים של מגיפות מגיחים כעת ממעמקי הלא־מודע הקיבוצי של האנושות, ומתחילים להתערבב בדימויים העכשוויים של מגיפת הקורונה. כיצד מטפלים באירוע נפשי שהוא בעת ובעונה אחת מיתי וחד־פעמי? זהו אתגר רציני.
מטופליי תמיד הבחינו במסכה אפריקנית שתלויה על הקיר בקליניקה, והיא מופיעה לא אחת בחלומות של מטופלים ובדיבורם. ואולם, כשהיא מופיעה כעת - היא אינה אותה מסכה. היא לא מבטאת הסתרה או הצצה, אלא דבר מה חדש. כלומר, בימים אלה דימוי המסכה עובר התמרה בעולם הפנימי שלנו.
פרויד מפתח את תיאוריית החרדה שלו בתקופה שבה החרדה נוכחת מאוד באקלים הפוליטי והחברתי של וינה. בתי הספר והאוניברסיטאות בווינה נסגרים - ממש כמו כאן ועכשיו - בעקבות השפעת הספרדית, ופרויד שב לבעיית החרדה, שמעסיקה אותו מתחילת עבודתו הקלינית. בהרצאה ה-25 בסדרת הרצאות המבוא לפסיכואנליזה שנתן באוניברסיטת וינה בזמן מלחמת העולם הראשונה הוא כותב: "בעיית החרדה היא צומת שבו מזדמנות שאלות שונות וחשובות, חידה שפתרונה יזרע שפע של אור על כל חיינו הנפשיים״ (פרויד, מבוא לפסיכואנליזה, בתוך: כתבים נבחרים, כרך א', עמ' 270).
כיום אנו ממעטים להשתמש בתיאוריית החרדה הראשונה של פרויד. תיאוריית החרדה שפרויד הצעיר מפתח בשנות ה-80 של המאה ה-19 מציעה הסבר מהפכני, גם אם מעט מצמצם, לתסמינים הגופניים של חרדה. ההסבר קושר את הצורך של מערכת העצבים להפחית ככל הניתן מתח שמקורו בעודף גרייה עם הצטברות של אנרגיה מינית בלתי־ממומשת. כלומר, לחרדה יש מקור דחפי, מקורה במיניות המדוכאת, בליבידו שעלה על גדותיו, והוא מרעיל את המנגנון הנפשי. הוא חושף בפני מטופליו את הדמיון הגופני בין מצב של חרדה לבין מצב של פעילות מינית: קוצר נשימה, הזעה מוגברת, דפיקות לב מואצות.
פרויד מנה שורה של מצבים שהופכים את הפעילות המינית לבלתי־מספקת - התנזרות ממין, אוננות, משגל נסוג, מצבים של קרירות והיעדר הנאה במעשה האהבה. מצבים אלה יוצרים סכר במיניות, והעודף שנצבר הופך, בלשונו של פרויד, ל"חומץ בן יין". החרדה הרעלנית בתיאוריה המוקדמת של פרויד היא ליבידו שהצטבר במערכת הנפשית והתקלקל. אין זו תיאוריה ביולוגיסטית טהורה, מכיוון שהדחף המיני אצל פרויד, בין שהוא מסופק ובין שלא, לעולם אינו דחף ביולוגי גרידא. מנקודה זו מתחילה להתפתח ההבחנה שמאפיינת את המחשבה הפסיכואנליטית - בין חרדה כמאורע נפשי בעל תוכן מנטלי ומשמעות פסיכולוגית, לבין חרדה כהתרחשות גופנית, אקטואלית, נעדרת ממד סימבולי. מושג החרדה - בדומה למושג ה"דחף" - מומשג על ידי פרויד כחוליה מקשרת שבין הגוף והנפש. עד היום נוכל למקם את התיאורטיקנים של החרדה על ציר שבקצהו האחד תפיסות חרדה ביולוגיסטיות, או אפילו אבולוציונית, ובקצה השני תיאוריות של הבנייה חברתית. האחרונים קוראים את תופעת החרדה בהקשרים שאינם ביולוגים או פסיכולוגיים אינדיבידואליים, אלא בעיקר בהקשרים חברתיים, תרבותיים והיסטוריים.
באותה שנה שבה פרויד מציג את תיאוריית החרדה הראשונה שלו, 1893, הצייר הנורבגי אדוארד מונק יוצר ביטוי אקספרסיוניסטי לחרדה של האדם המודרני בציורו "הצעקה". האימה הניבטת מפני הדמות הצועקת של מונק תבשר על האופן שבו תסתיים המאה ה-19 וייפתח העידן המודרני - מלחמה איומה, מלחמת העולם הראשונה, או כפי שהיא נקראה אז - "המלחמה הגדולה".
במלחמה הגדולה נוצקו מושגי היסוד התרבותיים המבטאים את פחדיו וחרדותיו של האדם המודרני. בשונה מהחרדות של העידן הקדם־מודרני, שנגעו רק למי שהיה מעורב ישירות בגורמי הסכנה, חרדתו של האדם המודרני היא מימטית. החרדה מדבקת הרבה יותר מאשר המגיפה עצמה. אתה לא צריך להימצא בזירת האסון או להימצא בסכנה כדי לחוות חרדה. די בכך שתראי צילום ברשת החברתית, תאזיני לשידור רדיו או תצפי בטלויזיה כדי לעורר בך תגובה של חרדה. בתקופתנו החרדה הופכת כהרף עין להיות נחלתם של ציבורים עצומים. היא משוכפלת בזמן אמת שוב ושוב על ידי סוכני חרדה מיומנים שרותמים אותה לאינטרסים כלכליים ופוליטיים.
תיאוריית החרדה המאוחרת של פרויד לא החליפה לחלוטין את זו המוקדמת, אבל היא מיקמה אותה אחרת בנפש: החרדה היא לא רק אמצעי להתפנות מליבידו שהחמיץ או מחומרי נפש בלתי־נסבלים, אלא שהחרדה היא קפסולה, כמוסה של משמעות ושל ידע שיש לסובייקט על עצמו. הידע הזה נודד במרחב הנפשי ומחפש הזדמנות להיחשב, וכשאי־אפשר לחשוב אותו הוא הופך לסימפטום. ממש כמו חלום או סימפטום כפייתי. משמע, בתיאוריית החרדה הפסיכואנליטית המאוחרת לחרדה יש תפקיד כפול: להגן על ה"אני" מפני סכנות ממשיות כמו כאב, אובדן או רעב; וגם להשתלב בהתפתחות הקוגניטיבית והרגשית: לאותת לאני על קיומה של מציאות נפשית שמצויה מחוץ לתודעה. מקור החרדה - ובנקודה זו אנו כמטפלים נכנסים לפעולה - הוא פנימי וחיצוני לאדם בו־בזמן, וזאת מכיוון שהחרדה נובעת מאותו חלק דחפי או פנטזמטי, שנחווה על ידי הסובייקט כזר, כ"לא אני". החרדה דומה מבחינה זו למיניות הילדית, היא טראומטית ו״פוסט־טראומטית״ בעת ובעונה אחת. היא טראומתית מכיוון שמוצאה בדחפי החיים והמוות שפועלים על נפשו של האדם מרגע לידתו, ודחפים אלה הם עוצמתיים מאוד ביחס לכוחות הנפש הדלים של התינוק או הילד. היא ״פוסט־טראומטית״ במובן זה שהיא ״זוכרת״ התנסויות וחוויות במציאות החיצונית שעוררו ריגוש ונרשמו בעולם הפנימי, ומתרגמת אותן למציאות נפשית עוד לפני שיש לאדם יכולות מנטליות או קוגניטיביות לתת להן פשר, משמעות וביטוי סימבולי.
ימים של מגיפה הם שעתו היפה של דחף המוות
תיאוריית הטראומה הפסיכואנליטית משתמשת במושג הרפואי המוכר של טראומה ומעניקה לו משמעות פסיכולוגית חדשה. הפסיכואנליזה בהוראתה הפרוידיאנית אינה מבטלת את השפעותיהם של חסכים או של פגיעות חיצוניות, אלא ממקדת את מבטה באותו מפגש ייחודי שבין כוח או התרחשות שמקורם בסובייקט לכוח שמקורו מחוץ לסובייקט. הטראומה במובנה הפסיכואנליטי היא אירוע נפשי שלביוגרף או להיסטוריון יהיה קשה למקם במרחב ובזמן ההיסטוריים. קשה לזהות את רגע האפס שלה וקשה לזהות מתי היא מסתיימת. טראומה היא אירוע נפשי מתגלגל. הדברים יפים גם לנקודת המבט שלנו, המטפלים האנליטיים, על החרדה שממנה סובל המטופל שלנו.
הפסיכולוגים הלא אנליטיים אוהבים להדגיש את ההבדל בין פחד לבין חרדה: חרדה היא לא רציונלית, פחד הוא רציונלי. הווירוס יכול להרוג אותנו, ולכן אנחנו לא חרדים מפניו אלא פוחדים ממנו. ההבחנה הזו לא יכולה לספק מטפל שחושב בצורה אנליטית. זו הבחנה שלא מכירה בכך שהממד הפנטזמטי משולב גם בפחד, שהוא לכאורה רציונלי. חישבו על הילד שמפחד מכלבים. עבורו זהו פחד או שזו חרדה? היזכרו בסיפור המקרה אודות הנס הקטן של פרויד, הילד מפחד מהסוס. האם הסוס מסוכן להנס הקטן? כנראה שכן, הנס הקטן יכול לקבל בעיטה מהסוס, אבל הוא לא מפחד מהסוס כי הוא יקבל ממנו בעיטה, אלא מפחד ממה שהסוס מסמל: מהסירוס. זאת אומרת, הנס הקטן חרד מן הסוס כשם שהוא מפחד מן הסוס. וגם אנחנו - חרדים מפני המחלה, מפני המגיפה, כשם שיש לנו גם סיבות מציאותיות טובות לפחד ממנה. העבודה שלנו היא לעודד את המטופלים להעביר כמה שניתן את הפחד מהמגיפה לאיזור ההשלכות שלהם, כדי שבאופן פרדוקסלי הוא ״ייהפך״ לחרדה ויקבל משמעות סובייקטיבית עמוקה יותר. ככל שהמטופל מעז לקחת יותר אחריות גם על חרדות שיש להן בסיס מציאותי הוא יכול להתמודד טוב יותר עם פחדיו הלא־מודעים. היכולת לווסת ולהמיר חרדה שאולי נקרא לה "חסרת שם" - מבלי לדקדק כרגע במושגים של ביון או של ויניקוט - היא הישג התפתחותי הן ברמת היחיד והן ברמה הקבוצתית או התרבותית. אנחנו יכולים לתת לחרדה שמות מובחנים כמו דאגה, צער, אבל, חרטה, אשמה או אפילו סקרנות, התפעלות. אנשים גם מוקסמים מההרס שהמגיפה הזו זורעת. הם מתביישים להגיד את זה אבל הם יושבים מול הטלוויזיה מהבוקר עד הערב כשהם מרוגשים. אם אנחנו עוזרים להם להבין את פשר הריגוש ומסירים ממנו את הכותרת הכללית - חרדה - אנחנו כבר עוזרים להם לתת משמעות למה שקורה. היכולת לווסת ולהתמיר חרדה היא זו שתקבע את גבולות ההכרה העצמית ואת היכולת לדעת את הזולת ואת העולם. הרי היחסים עם הלא־מודע - היכולת שלנו להבין ולזהות בזמן אמת את סוג החרדות שרוחשות בעולם הפנטזיה - הם שקובעים את היחס למציאות, לזר ולשונה. הם אלה שיקבעו את העמדה שבה נקדם את המפגש עם הלא נודע גם בתוכנו וגם מחוץ לנו. ובסופו של דבר גם היכולת להסתגל למציאות היסטורית ולפעול כיחידים וכקבוצה למען מטרות מציאותיות נגזרת מהיחסים עם חרדות ופנטזיות לא־מודעות.
בפני מה אנו מתגוננים מיום לידתנו? "חרדת הלידה", השנויה במחלוקת, היא כנראה פרץ החרדה הגדול הראשון ששוטף את ה"אני", ברגע הלידה. לאחר מכן ישנה חרדת הפרידה מהאובייקט, חרדת אובדן האובייקט, או ליתר דיוק חרדת האובדן של אהבת האובייקט. זאת אומרת, החרדה מפני פגיעה באובייקט כאובייקט של אהבה.
החרדות הללו נפרטות לשורה ארוכה מעט יותר של התנסויות טראומטיות, המלוות אותנו מלידתנו ועד מותנו: טראומת הלידה, אובדן האם, חרדת הסירוס, איבוד אהבתו של האובייקט, וחשוב ביותר - איבוד אהבתו של "האני העליון", כלומר, הפחד מהמצפון. אני חושב שהפחד מהמצפון ניכר בבירור בשיח הציבורי על אודות המגיפה כבר עכשיו - תחושת אשמה, "הבאנו את זה על עצמנו", חטאנו, פשענו, סרחנו, טינפנו; ולכן נענשנו. כעת נשאל מה לגבי החרדה הבנאלית ו״המובנת מאליה״ מן המוות? האם ניתן להבין את מה שקורה סביבנו בלעדיה?
התייחסותה של הפסיכואנליזה ל"פחד מוות" אינה אינטואיטיבית כלל ועיקר. ניתן לתמצת אותה במילים של ט"ס אליוט: "בראשיתי נמצא סופי". בני אדם, בראייה פסיכואנליטית פרוידיאנית, מתכחשים לסופיותם ולא מפחדים מהמוות המצפה להם, אלא ממוות שכבר קרה. הלא־מודע לא מאמין בסופיות שלו. ברמה הקוגניטיבית הרציונלית ילדים בני 8 או 10 יכולים כבר לתפוס את המשמעות של מוות, אבל בלא־מודע המוות אף פעם לא ״שולט״. אנחנו חשים בנקודה כזו או אחרת בחרדת מוות, כולנו חשים אותה ממש עכשיו, אבל אנו נוטים לבלבל בין הפחד מן המוות הממשי לבין חרדת מוות. כיצד חרדת המוות נחרטה בנפשנו? פסיכואנליטיקאים קלייניאנים יגידו שחרדת המוות היא הדבר הקרוב ביותר למפגש עם דחף המוות שהתינוק חווה בימיו הראשונים. זאת אומרת, יש לנו איזשהו רישום פרוטו־מנטלי, או אפילו התנסות ינקותית מוקדמת עם דחף המוות. אם נתרגם זאת למושגים ויניקוטיאנים, רשומה בנפשנו התנסות עם חוסר אונים והתמוטטות נפשית. אני חושב שכדאי להתיידד בימים אלה עם המושג של דחף המוות כי הוא עוזר מאוד להבין את כאבי החיים ותופעות רבות - נורמליות ופתולוגיות - שנגזרות מהם. לצד התשוקה ליהנות מהחיים ולשמור עליהם מקנן בנו גם דחף שמתחילת החיים לא רק פועל כנגד דחפי החיים אלא מציע את עצמו כחלופה וכהגנה מפני כאבי החיים.
לדחף המוות יש ביטויים מגוונים בחיי הנפש ובתרבות, ונשגה אם נזהה אותו אך ורק עם ביטויים התנהגותיים מובהקים של תוקפנות, הרסנות או אובדן הרצון לחיות. כשם שיש אינספור ביטויים ומופעים לדבר שאנו קוראים לו ״חיים״, קיים מגוון עצום של התנהגויות, משאלות לא־מודעות וצורות תפקוד מנטליות המביאות לידי ביטוי את הסכסוך עם החיים, בראש ובראשונה את הסכסוך עם התלות כעובדת חיים. דחף המוות יכול להתבטא במגמה מתמשכת של איבוד הדעת, פאסיביות וחזרתיות. הוא יכול להתבטא בהרס המחשבה והיכולת לקבלה. והוא יכול לייצר מצב שבו התלות בטוב, בנכון וביפה, מוכחדת על ידי שיתוק של האובייקט הטוב, שבאה לידי ביטוי בהיטלטלות מתמדת בין חיים למוות. ספרות ילדים טובה רגישה מאוד לדינמיקה הזו. בספר הילדים של ינוש אני אבריא אותך נמרון, אמר הדובון בכל פעם שנמרון מרגיש קצת יותר טוב, כי הוא קיבל מחבריו משהו שעזר לו, הוא מרגיש פתאום יותר גרוע - כי הוא מרגיש שמשהו חסר לו.
נראה שימים של מגיפה - אולי אף יותר מאשר ימים של מלחמה - הם ״שעתו היפה״ של דחף המוות. ניתן לראות בין המטופלים, הצעירים בוודאי, אבל לא רק, כאלה שדווקא האיום דוחף אותם לאיזו עמדה שאננה או היפומאנית. חלקם מתמסרים להילולה מגלומנית של הרס וחורבן. נשמע אותם אומרים: ״קורונה מסכנת רק זקנים וחלשים. אני צעיר ובריא, לי זה לא יקרה״. אנשים פונים לדחף המוות לא מכיוון שהם רוצים למות. הם פונים לדחף המוות כי הם תולים בו תקוות שהוא יגן עליהם מפני כאבי החיים: מפני התגברות תחושות השבריריות, חוסר האונים והתלות.
אצל וירג'יניה וולף ישנם תיאורים יפים להלכי רוח כאלה. אצלה הרומן עם דחף המוות הסתיים ברע, אבל היא השאירה לנו תיאורים יפיפיים של היחסים עם דחף המוות. בספרה אורלנדו, על אודות הגיבור שחוצה את מגבלות הזמן והמרחב ההיסטוריים, היא כותבת כך: "אורלנדו ישן, ישן תקופות ארוכות, ישן עשרות ומאות שנים", בדומה למטופלים רבים. המגיפה משרה איזו לאות ועייפות ורצון לישון - שאינם נובעים אך ורק מחרדה. לדעתי זהו גם ביטוי של דחף המוות, ביטוי של הרצון להשתיק את המנגנון החושב והמרגיש, או ביטוי לפנטזיה לא־מודעת להיפטר מהגוף וכך להשתחרר מתשוקות ומצרכים שאותם מזהה האדם כמקור לסבלו. דחף המוות יודע להסב כל מיני הנאות משונות שדחפי החיים והדחף המיני לא יכולים להסב. ואולי, ״לפעמים אנחנו זקוקים לאיזו מנה קטנה של מוות כדי שנוכל להמשיך לחיות״ - בדומה לאורלנדו. אין זה מקרי שאנשים רבים מדווחים על הנאה מתחושות הלאות ואפילו הקהות הרגשית שאופפת אותם בימים האלה. אני קורא שוב את הר הקסמים של תומאס מאן ונדמה לי שגם הסנטוריום לחולי שחפת שהאנס קסטורפ, גיבור הרומן, נתקע בו למשך שבע שנים הוא מין זירת התפעמות סהרורית מדחף המוות של ראשית המאה הקודמת, או בלשונו של מאן: ״מתקן של התחקות רוויית סכנה אחר סוד החיים״. קסטרופ הצעיר יחלים מהשחפת, ישוב לביתו, ועוד יספיק למלא בדפים האחרונים של הרומן את תפקידו ההיסטורי הבא כחיל גרמני המנסה להישאר בחיים בשוחות במלחמת העולם הראשונה.
פרויד פוגש את רילקה
בטקסט הקטן של פרויד ״על החלוף״ עצורים ליריות, חוכמה ואהבת אדם. זו סקיצה ראשונה של תיאוריית האבל ותיאוריית הדיכאון של פרויד, שלימים תבשיל לחיבור הנודע אבל ומלנכוליה. הוא נכתב בשיאה של מלחמת העולם הראשונה, כשהעולם באמת נהרס. הם אמנם לא ראו את כל מה שקורה מסביבם כפי שאנו רואים היום בזמן אמת, אבל ההרס של העולם המוכר ב-1915 כבר הסתמן כמזעזע יותר מכל מלחמה אחרת. הם נכנסו למלחמה עם דימויים של זמן ומרחב של המאה ה-19 ויצאו ממנה שותתי דם כעבור ארבע שנים לתוך המודרנה. זהו הרקע לשיחה שפרויד מקיים עם משורר - כנראה עם רילקה, אבל עניין זה שנוי במחלוקת - סביב השאלה באיזו מידה אובדנו של אובייקט־אהבה, היותו בן חלוף, פוגע ביחסינו עם העולם. פרויד מבטא בעזרת מילותיו של המשורר המלנכולי גם את ספקותיו שלו ביחס ליכולת של אנשים להתגבר על כל סוגי האובדנים. זהו דיון חשוב ביותר מבחינה קלינית ולא דיון פילוסופי בעלמא. הוא מהדהד את אחד התפקידים החשובים של האנליטיקאי בימים כאלה: האובדן הוא הזדמנות לבדוק את יחסינו עם אובייקטים במציאות החיצונית ועם האובייקט הפנימי, וזה מה שפרויד מברר עם רילקה. יחסיו של רילקה עם האובייקט הפנימי הם יחסים מהדגם הנרקיסי, כלומר, יחסים שמבוססים יותר על הזדהות עם הדומה מאשר על הזדהות או התחככות עם השונה. פרויד ״מאבחן״ את הקושי של בן שיחו המשורר המלנכולי לקבל את היות האובייקט לא מושלם, לקבל את עובדת נפרדותו ואת היותו בר־חלוף. יחסינו עם האובייקט המופנם יעצבו את יחסינו עם האובייקט במציאות - האדם האהוב - והם שיקבעו גם כיצד נגיב על אובדן אובייקט במציאות. בין אם מדובר באובדן זמני כפרידה ובין שמדובר באובדן קבוע. ההבחנה שפרויד יציע כעבור שנתיים באבל ומלנכוליה תהיה מעט סכמטית וחמורה. בשיחה עם רילקה הדברים נחרצים פחות, ולכן שורה על השיחה גם אופטימיות. פרויד משרטט ביד אמן את הקשר שבין היחסים עם האובייקט המופנם - מידת הנפרדות שהושגה ממנו, מידת האגרסיה שהושקעה בו, העמדה שיש לנו ביחס לתלות באובייקט במציאות, כאובייקט שגם מכאיב לנו ולא רק נעים לנו - לבין האופן שבו נחווה את חורבנו של האובייקט ואת הפרידה ממנו.
המאמר מסתיים בנימה אופטימית להפליא. פרויד לא מתכחש לכאב הבלתי־נמנע של אובדן אובייקט־אהבה, אבל הוא מאמין ביכולת של הנפש למצוא תחליפים, לתקן את היחסים עם האובייקט שבגד בנו, למצוא נחמה. נחמה מאפשרת גם להתמודד עם המשבר הנוכחי, וגם להתמודד עם האובדנים הבלתי־נמנעים שכנראה נצטרך להתאבל עליהם. על כן יש להתייחס לנושא האבל והאשמה בעבודה עם מטופלים בתקופה זו, גם עם אלה שלא מציעים זאת באופן ספונטני. בצורה האינטואיטיבית ביותר אפשר לעבד את האבל באמצעות הפרידה מהטיפול, או השינוי בטיפול - ממפגש ישיר לטיפול בזום. מי שמתקשה להתאבל ולהתגעגע מסתכן באובדן הקשר עם האובייקט הטוב גם בשגרה, כשהאובייקט מכאיב או סתם מאכזב. אגב, זו גם הזדמנות לחקור עם המטופלים את ההבדלים שבין געגועים לבין נוסטלגיה. בנוסטלגיה מדובר ככל הנראה בהתרפקות על אובייקט שעבר אידיאליזציה, כלומר, באובייקט־אהבה מהדגם הנרקיסי. ככה זה עם פסיכואנליטיקאים - אפילו בעת מגיפה הם מגלים חשדנות כלפי געגועים ״לעולם של פעם״.
פסיכותרפיה בסכנה
לא מדובר רק ב"פסיכותרפיה בעת סכנה" - אלא בתקופה שמאתגרת את היכולת של מטופלים רבים להיות בפסיכותרפיה ואפילו מעמידה בסכנה את הפרויקט הפסיכותרפויטי במובן הרחב. נכנס לתוך השיחה ולתוך המפגש הבין־אישי גורם שלא ימהר להיעלם. אני חושב, כאמור, שהוא היה שם גם קודם, רדום ומודחק בפילוגנזה של האנושות. הוא ישפיע על היחסים הבין־אישיים, ובמידה מסוימת השפעה זו חזקה יותר מהשפעתה של מגיפת האיידס. בשנות ה-80 של המאה הקודמת למדתי ביולוגיה והיה לנו מרצה שנהג לצחוק על בהלת האיידס שאחזה בכולנו: ״אין לכם מה לדאוג, כחוקר אני יכול להבטיח לכם שיותר אנשים חיים כרגע ממגיפת האיידס מאשר מתים ממנה״. אני זוכר עד כמה האמירה קוממה אותנו - היינו צעירים והאיידס בהחלט שינה את יחסנו ליחסי מין. האיידס השפיע לא רק על האוכלוסיות שהנתונים הראו שהן נמצאות בסיכון גבוה להידבק. הוא השפיע על היחסים בין בני אדם, על התפיסה שלהם את מיניותם. גם מגיפת הקורונה תשפיע לדעתי לזמן רב על יחסי האובייקט שלנו ועל יחסינו עם העולם. העולם משתגע - המציאות מאמתת את כל הדברים שחשבנו שקיימים רק בפנטזיה הלא־מודעת. פנטזיות על הידבקות, על חדירות לזולת, הפנטזיות הפסיכוטיות ביותר שלנו, מקבלות אישוש בתנאים הקיצוניים הללו. בתנאים כאלה קשה מאוד לקיים חדר טיפולים אנליטי או טיפול שלא יהיה קונקרטי. פציינטים מסוימים מסיימים טיפול או עושים הפסקה מסיבות פרקטיות־טכניות, ואילו אחרים נעלמים פתאום, כי הם מרגישים שלא יוכלו להיות בטיפול בתנאי הלחץ שנוצרו. האם זו פעולת הצלה עצמית? אני חושב שנצטרך לפתח מיומנויות חדשות: היכן לשחרר, לתת ללכת, להרפות, והיכן להתייצב בתקיפות אל מול מטופל שרוצה להפסיק את הטיפול, מתוך מחשבה שזה הזמן לעזור לו. דווקא הפציינטים הרגרסיביים, הגבוליים והקשים ביותר משגשגים בתקופה זו. מבחינתם סוף סוף העולם דומה במשהו לחוויה הפנימית שלהם. אנשים שבזמנים רגילים לא מסתדרים ברמה הבסיסית ביותר עולים כפורחים בחודש האחרון. מצד שני, אנשים בתפקוד גבוה, מאורגנים, רופאים ופרופסורים, לא יכולים לסבול את הדבר הזה. הם לא יכולים לעמוד בהחצנה הזו של העולם הפנימי והם מתקשים להיות בטיפול. ושוב, צריך לדעת איפה אנחנו מחזקים מישהו כשאנחנו מציעים את הפסיכותרפיה ואיפה אנחנו באמת מבקשים ממנו משהו שהוא מעל לכוחותיו, דבר שהוא באמת לא יכול לעמוד בו.
האם הלא־מודע 'עובר מסך'?
עד לאחרונה הייתי די ספקן כלפי טיפולים דינמיים בווידאו, אולם הטכנולוגיות שמקיפות אותנו מקבלות את הצידוק הסופי שלהן ולא ניתן יהיה להחזיר את הגלגל לאחור. כמובן שיש מטופלים שמתחבאים מאחורי המצלמה, אבל הם גם התחבאו ״מאחורי הספה״. מטופלים יודעים להתחבא גם כשאנו פוגשים אותם במשך שנים בתדירות גבוהה. מה שנחווה ככפירה בעיקר מנקודת מבט של מטפלים ומטופלים בני דור מסוים, לא נראה כך למטפל (ולמטופל) שגדל בתוך מהפיכת האינטרנט. אנחנו עוד לא יודעים כיצד משתנים רבים משפיעים על מפגש טיפולי שבו המטפל והמטופל לא חולקים את אותו מרחב ואף לא נמצאים באותו אזור זמן.
אתן דוגמה מאנליזה שמתקיימת כ-15 שנה. בכל פעם שניסיתי לסיים את הטיפול מתוך מחשבה שטיפול טוב צריך להסתיים מתישהו - ורצוי לפני מות המטפל או המטופל - כל פעם שאני מנסה להוביל לסיום ישנה רגרסיה גדולה והטיפול נמשך. ביני לבין המטופלת יש ויכוח בעניין. והנה פורצת מגיפה, והמטופלת מיוזמתה מציעה שנעבור לזום. פתאום הפרידה שחשבתי שלעולם לא תתאפשר בינינו היא דבר שאפשר לחשוב אותו. היא מראה לי כל מיני דברים בדירה שלה, "הנה זה, והנה זה", פתאום קופץ חתול על המסך. הממשות בהתגלמותה. היא ואני יודעים - התחילה פרידה. בזכות הזום אנחנו בעת ובעונה אחת ביחד ולחוד. בזכות המצלמה המטופלת תעשה כנראה את העבודה הטיפולית החשובה ביותר שממנה היא נמנעת כבר שנים - להיפרד מהמטפל שלה. אני מחזיק בדעה שאין טיפול מוצלח שאין בו פרידה.
טיפולים שהתחילו לא מזמן ויעברו מוקדם מדי לזום יכולים להפוך לטיפולים רדודים, כוזבים - אבל לא בהכרח. האינטואיציה שלי היא להימנע מהמצלמה. הטיפול הטלפוני של פעם דומה יותר לשיחת נפש מאשר הטיפול פנים אל הפנים במצלמה. משהו בדיבור אל הדימוי שעל המסך לוקח אותנו לקומות עליונות של השיחה, ומקשה על העמקה, מקשה על המפגש. בזמן שיחת זום רוב המטופלים, ואולי גם המטפלים, מסתכלים על עצמם במסך ומשתמשים במצלמה כמראה - היפוך גמור לאותה ״שכחה עצמית״ ששיחה טיפולית מקדמת. גם להעדר הגוף מהמרחב הטיפולי ישנה לדעתי השפעה שלילית על איכות המפגש. חשוב לי שגם מטופלים שהטיפול שלהם מתקיים בזום ימצאו דרך לפגוש אותי בקליניקה מדי פעם. השימוש במצלמת המחשב גורם למיקוד המבט בהבעות הפנים של בני שיחנו. אני לא מרגיש בנוח להתבונן לכל אורך השעה בפנים של המטופלים, והסטת המבט הצידה מפורשת על פי רוב כחוסר עניין. צילום התקריב המתמשך הזה הוא אינטנסיבי לטעמי.
אם כן, מה היא שיחה טיפולית מוצלחת? טיפול נפשי ראוי אינו דיאלוג, אלא מונולוג בנוכחות זולת. הזולת מדי פעם מפריע למונולוג - זו העבודה שלו, אולם כשיש מסך השיחה הופכת לדיאלוגית יתר על המידה. שתיקה של דקות ארוכות אינה התרחשות יוצאת דופן במפגש טיפולי, היא מנכיחה דבר משמעותי כלשהו ויכולה לשמש את המטפל ואת המטופל באופנים רבים. במפגש דיגיטלי גם שתיקה קצרה יחסית נחווית כקצר בתקשורת. זו כנראה סיבה נוספת לכך שקשה לייצג טלוויזיונית או קולנועית התרחשות טיפולית. ״טיפולים מצולמים״ נוטים להיראות ולהישמע קלישאתיים גם כשהם כתובים היטב. המצלמה יוצרת אשליה שביטויי הרגשות או השתיקות הם שמגדירים את ההתרחשות בטיפול. עד כמה שתהא מתוחכמת ועדינה ומטפורית, המצלמה מראה לנו את החלק הפחות חשוב במפגש הטיפולי - את מה שהעין רואה. התקשורת בין מטפל למטופל היא מילולית למתבונן מבחוץ אבל היא ברובה תקשורת לא־מודעת, למבט ולחוש הראייה יש תפקיד די קטן בתוכה.
אין לי ספק שהלא־מודע עובר מסך. אני אגב חושב שהלא־מודע עובר נהדר בכתב, במכתבים. אין זה מקרי שפרויד עשה את האנליזה העצמית שלו בכתב, והמשיך להיות בקשרי מכתבים עם אנשים רבים בו־זמנית, כחלק מהתפתחות המחשבה האנליטית שלו. אפשר לעשות אנליזה במכתבים כי הלא־מודע עובר בטקסט, ישנו קשב מרחף, ישנה כתיבה אסוציאטיבית. האם השיחה בזום, שבה אני מדבר בחופשיות, דומה לביטוי האסוציאציות שלי בסמינרים שהתקיימו בקליניקה? אני חש ביתרונות מסוימים בדיבור מול מצלמה. רוב הזמן אני לא ער לכך שאני מדבר בפני עשרות אנשים והדיבור שלי חופשי יותר מכפי שהוא באולם הרצאות. אני לא בטוח שהשימוש שהמטופל עושה במטפל שבמסך דומה לשימוש שהוא עושה במטפל שבחדר. זה המצב. המסורת הפרוידיאנית תבקש לאמץ התפתחויות טכנולוגיות ולא לראות בהן איום. לי אין ספק שלפרויד, לו היה חי היום, היה בלוג ועמוד פייסבוק. לדעתי הוא גם לא היה מדיר רגליו מהרשתות החברתיות והיינו זוכים לסוג של דיון בסוגיות לוהטות כמו פורנוגרפיה או אלימות כלפי ילדים וכלפי נשים, שהוא הרבה פחות תקין פוליטית והרבה יותר מקורי ומרחיק ראות.
אנו צריכים ללמוד להעביר כמה שיותר ממה שלמדנו לעידן החדש. 130 שנות פסיכותרפיה מאחורינו, 130 שנה שבהן פגשנו אנשים ל"ריפוי בדיבור". עכשיו הזמן לראות מה ״עובר מסך״ ומה לא. עם טהרנות לא נגיע רחוק. הרי המורים שלנו הסתכלו בעין עקומה כשאנחנו רצינו לקיים לצד האנליזות של חמש פעמים בשבוע גם אנליזות בתדירות ״נמוכה״ של שלוש פעמים בשבוע. כעת תורנו להגיד לתלמידים שלנו ש״טיפול נפשי דיגיטלי זה לא רציני״ - והם יעשו מה שצריך כדי לחיות בהווה וישתדלו שזה כן יהיה רציני. אגב, באופן כללי אנליטיקאים הם דווקא די חלוצים בתחום של שימוש בטיפול מרחוק. הייתי אורח החברה הפסיכואנליטית בשיקגו לפני שנתיים והבנתי שרוב המתמחים בחברה הוותיקה והמפוארת הזו הם מטפלים סינים שהאנליזות הלימודיות שלהם נעשות בווידאו.
נצטרך להמשיך להיות אנליטיקאים גם כשיש וירוס בחוץ. זה אפשרי לדעתי ואני מעדיף להסתגל מאשר לסגור את הבסטה, כי יש לנו מה לתת בעת הזו.
יש תחושה שהעולם משתגע. מה התפקיד החברתי של האנליטיקאי היום?
חשוב שנדבר בינינו, המטפלים, נפתח ונטפח חשיבה עמוקה על מה שקורה עכשיו. זה נראה לי דחוף יותר מאשר להיחפז ולתווך את המחשבה שלנו החוצה או לספק אנליזות בזק למתרחש בספירה הציבורית. טיפול טוב בדרך כלל מטפל ביותר מאדם אחד. חלפו עשרות שנים ממועד פרסומן של "שלוש המסות על המיניות הילדית" עד שאנליטיקאי יכול היה ״לעלות לשידור״ ולדבר על המשאלות הרצחניות שיש לאמא כלפי התינוק שלה או על התשוקות המיניות שיש לאמא כלפי התינוק שלה, כדי להסביר את המיניות הילדית לעולם. לוקח זמן עד שידע אנליטי יכול להשתלב בתוך כתבה על זוגיות בידיעות אחרונות. הרעיונות הם קשים. הם קשים לאנליטיקאי עצמו ובוודאי קשה לו להגיד את זה בחוץ. לא במקרה ביון אמר שאם אתה לא מפחד להגיד למטופל את מה שאתה רוצה להגיד לו אז מוטב שלא תגיד לו את זה. פירוש ראוי לשמו מפחיד גם את האנליטיקאי. וזה נכון גם כשאנחנו מתלבטים אם להתראיין לטלוויזיה. התפקיד החברתי שלנו הוא לקיים את העבודה הטיפולית העמוקה והאנליטית מול מטופלינו ומדי פעם לנסות ולייצא משהו החוצה ולתווך אותו לקהל הרחב. התרומה שלנו - אם ניזכר שוב באנקדוטה על רלף גרינסון שאיתה פתחתי - יכולה גם להתמצות בכך שנישאר שפויים ונזכיר לעצמנו שמעגלי ההשפעה של אנליטיקאי הם רחבים יותר מאשר שמונה המטופלים שהוא רואה בכל יום, ואת זה כדאי לכל מטפל להביא בחשבון - גם אם הוא לא מטפל במרילין מונרו.
לאנליטיקאים לקח שנים עד שהם התחילו להגיד דברים משמעותיים על הנאציזם או על פסיכותרפיה במשטרים טוטליטריים. הייתה דממה גדולה בנושא הזה - לא כי אנליטיקאים הם פחדנים, חלקם באמת פחדנים, אלא כי קיים פער שקשה לגשר עליו בין צורת החשיבה הפסיכואנליטית לבין מה שאנשים רגילים לשמוע. קשה, למשל, לחשוב אנליטית ולדבר אנליטית במסגרת של מרפאה ציבורית, אולי בהשפעת מדעי המוח והלכי רוח תרבותיים מסוימים. אז להיות הראשון שקופץ ומדבר על חרדות ארכאיות של הידבקות - נראה לי קצת מוקדם. יש עוד עבודה לעשות בין אנשי המקצוע.
כדאי גם לשים לב שדווקא המקצוע שלנו הופך למקצוע קצת מסוכן. הדימוי של המטפל כחייזר פריבילגי שספון בחדרו ולא ״חי בעולם האמיתי״ עובר שינוי בימים אלה. לשבת בחדר סגור קרוב כל כך לבני אדם שיכולים להדביק אותנו במחלה - זה עכשיו עניין מסוכן למדי. אין לי ספק שההמטופלים והלא־מודע שלהם קלטו אותנו ברגעים חזקים מאוד של חרדה. חלקם מרגישים קרבה גדולה אלינו. תחושה של שותפות גורל עם המטפל יכולה לקדם טיפולים נפשיים. אחרים, למשל מטופלים פרוורטים, ינצלו את הקרבה הזאת לרעה. הם "ראו לנו את התחתונים". כל אחד מהמטופלים יגזור איזשהו קופון קטן ממצב החירום הזה. הסכנה הגדולה ביותר היא שאנחנו נפסיק לחשוב. שנפסיק לפרש, נפסיק להזמין חלומות, להתעניין. הסכנה היא שאנחנו נתפתה לעסוק אך ורק במציאות החיצונית ובהסתגלות אליה, שנהיה אמפתיים לחלקים שקל להזדהות איתם. להזדהות, לאמפתיה ולתמיכה יש מקום חשוב בפסיכותרפיה אנליטית, אבל המומחיות שלנו היא להיות אמפתים לחלקים ולאזורים נפשיים שלמטופל ולחברה בכללותה קשה להיות אמפתים אליהם. את התפקיד הזה אף אחד לא ייקח לנו. המרחב הציבורי מלא בהשלכות. כבר עכשיו, לדעתי, האוויר מזוהם יותר בהשלכות מאשר בנגיפים. וההשלכות הללו יישארו איתנו זמן רב אחרי שיפתחו חיסון או שהנגיף ייעלם והמגיפה תסתיים. מצפה לנו הרבה עבודה של דה־טוקסיפיקציה של המרחב הציבורי מהשלכות, עד שנרגיש שוב בטוחים ללכת בו.
10 באפריל 2020
